Er almen praksis på vej mod en krise?

Overskriften kan forekomme mærkelig. Det går jo godt i almen praksis. Jobtilfredsheden blandt læger er god, patienters evaluering af almen praksis er med få og løselige problemer god, arbejdstiden er sammenlignet med andre akademikeres i samme indtjeningsklasse fin, og praksis er i top-5 på akademikernes indtjeningsskala. Hertil kommer, at alle efterhånden taler om værdien af at have en stærk primær sundhedstjeneste i et sammenhægende sundhedsvæsen. De fleste taler pænt om almen praksis, og sjældent, om nogensinde, i historien har man appelleret så meget til almen praksis' deltagelse i udviklingen af sundhedsvæsenet. Der vil ganske vist i nogle år være relativ mangel på praktiserende læger, men også det er med en passende tilgang et håndterbart problem. Så hvorfor tale om krise?

Problemet er afgrænsning af almen praksis' funktionsområde og almen praksis' (villighed til) kollektivt forpligtende integrering med det øvrige sundhedsvæsen. Hvis ikke faget kan nå en højere konsensus om disse centrale områder, kører vi med ekspresfart mod drastiske indgreb og drastiske ændringer i almen praksis eller mod en isolering af almen praksis i forhold til vigtige udviklingstræk i det øvrige sundhedsvæsen. Det sidste behøver i øvrigt ikke nødvendigvis, som det senere skal illustreres, at være et problem for almen praksis eller for sundhedsvæsenet i øvrigt.

Fremtidens sundhedsvæsen

Det er de nye krav til frontlinjefunktionen i et sundhedsvæsen, der gør funktionsafgrænsning og integrationsvillighed til så centrale emner, at en negligering af problemet kan blive starten på en i værste fald ødelæggende krise for almen praksis i den form, vi kender den i dag. Sundhedsvæsenet i primærsektoren skifter i disse år funktion fra at være en reaktivt domineret aktivitet til både at kræve højt engagement i reaktiv diagnostik og behandling og højt engagement i proaktive forebyggelsesorienterede opgaver rettet mod individer, grupper af individer og mod det omgivende samfund. Hvis ikke almen praksis som stand formår på rimelig ensartet måde at opfylde disse krav til funktionsændringer, opstår krisen. Et par eksempler vil vise hvorfor.

Lad os forestille os en praktiserende læge, som nægter at behandle lungebetændelse, eller som nægter at deltage i og evt. henvise til udredning af alvorlige symptomer, der fx kan være associeret med cancer. Denne læge vil ikke være læge ret længe, for han nægter at deltage i helt centrale behandlingsopgaver, dvs. han nægter at opfylde sine reaktive forpligtelser. Hans professionsanseelse blandt kollegerne ville også være svag, og vi ville finde det naturligt, at embedslægevæsenet og andre administrative myndigheder greb ind. Der er i vor stand høj konsensus om lægens reaktive opgaver, og sundhedsvæsenet som system kan stole på og tilrettelægge sin indsats ud fra visheden om, at almen praksis-sektoren løfter de beskrevne diagnostik- og behandlingsopgaver.

Det nye er kravet til eller ønsket om, at almen praksis skal deltage langt mere intensivt i det forebyggende arbejde i fx primær forebyggelse, i screening, i helbredssamtaler og i omsorg for patienter med kroniske tilstande i form af alvorlige risikofaktorer for sygdom eller i form af egentlig kronisk sygdom. Hvilke opgaver kan standen af praktiserende læger her på rimelig ensartet vis love samfundet og det øvrige sundhedsvæsen at udføre? Og omvendt: Kan sundhedsvæsenet samarbejde med en delsektor i sundhedsvæsenet, som ikke kan love et fælles minimumsniveau med hensyn til at løfte disse forebyggelsesopgaver? Kan vi som stand bevare fuld indbyrdes, gensidig forståelse og faglig respekt om de forebyggende opgaver på samme måde, som vi har det med hensyn til de reaktive diagnostik- og behandlingsopgaver?

Lytter man til diskussionen i vor kreds af praktiserende læger, bliver jeg stundom pessimist med hensyn til, om vi kan opnå en konsensus, som gør det forsvarligt for sundhedsvæsenet i væsentligt omfang at satse på almen praksis som omdrejningspunkt for en øget forebyggende indsats og for en øget forebyggende aktivitet i forhold til risikofaktorer for kronisk sygdom og for omsorg for kronisk sygdom i det hele taget. Jeg er ikke i tvivl om, at vi fortsat reaktivt vil deltage i behandlingen af egentlige kroniske sygdomme, fx behandling og kontrol af diabetes eller KOL.

Når talen falder på primær forebyggelse som fx forebyggelse af fedme, tobaksmisbrug og andre former for sygdomsfremkaldende livsstil, hører jeg hos en meget stor gruppe af mine kolleger (en majoritet?) snak om, at vi skal være tilbageholdende, fordi vi, som det siges, sygeliggør patienter. Vi skal ikke tage livsglæden fra vore patienter (og hvad ved vi om, hvad der skaber livsglæde?). Vi skal ikke være moralister (som om det ikke også er et moralsk standpunkt bare at lade stå til). Patienter skal ikke føle skyld (kunne vel også omskrives til medansvar). Alle vil kunne genkende de nævnte udsagn, og et hastigt blik på indlæg og diskussioner i vore tidsskrifter viser utallige eksempler på denne debat, som typisk anføres af praktiserende læger, og ikke af befolkningen i almindelighed. Andre praktiserende læger ser ikke nogen problemer i de nævnte forebyggelsesopgaver, og atter andre er meget entusiastiske fortalere for, at almen praksis skal deltage i de nævnte opgaver. Spørgsmålet er, om et sundhedsvæsen alene kan basere en væsentlig del af sin individorienterede primære forebyggende indsats på en stand, som er så ideologisk splittet, og som derved er ude af stand til at love at levere en rimelig homogen vare til det samlede sundhedsvæsen på samme måde, som vi leverer en rimelig homogen indsats på diagnostik- og behandlingsområdet.

Når talen falder på veldokumenterede screeningsundersøgelser og deres anvendelse i sundhedsvæsenet, når uenigheden blandt kolleger næsten skingre højder, og jeg tror, at denne voldsomme uenighed afspejler sig i de tilbud, vi giver til vore patienter. Er dette rimeligt og korrekt i et samfund, der bryster sig af at have et sundhedsvæsen med lige adgang og lige muligheder?

Det alvorligste problem opstår imidlertid i disse år med den øgede fokus på omsorgen for kroniske risikofaktorer og kroniske sygdomme. Det er overordentligt veldokumenteret, at en stærk, proaktiv forebyggende indsats over for disse befolknings- og patientgrupper betyder, at der flyttes sundhed. Borgerne får længere levetid uden sygdomstegn og længere livstid. Derfor fokuserer næsten alle ansvarlige planlæggere i sundhedsvæsenet i de vestlige lande i disse år på at etablere en øget omsorg for patienter med kroniske lidelser. Indsatsen er rettet mod initiativer, der skal sikre sundere kost, øget motion, ophør med tobaksrygning og bedre drikkevaner og sundere livsstil i øvrigt, og samtidig er der stærk fokus på at optimere brugen af forebyggende medicin og dertilhørende kontrol. Kroniske patienter klarer sig bedre, hvis den individuelle omsorg, fx den, der udøves i lægens konsultation, er velafstemt med oplysningsarbejde og gruppeorienterede interventioner, hvoraf en del naturligt skal placeres i kommunerne og i de øvrige sundhedspolitiske tiltag i samfundet.

Kan og vil almen praksis være med?

Ser m an på almen praksis' muligheder for at deltage i kronikeromsorgen, tegner der sig tre typer læger og lægepraksis:

1) En gruppe læger ansætter nu sygeplejersker og andet personale og udbygger deres klinikker for at kunne håndtere de nye arbejdsopgaver. Denne første gruppe er igen underopdelt i to grupper, hvoraf den ene ser sig selv som en velintegreret aktør i en fælles kronikerindsats i region, kommune og lokalsamfund, mens den anden undergruppe mere ser sin mission som at udkonkurrere kommunernes og regionernes individorienterede tilbud inden for kronikeromsorgen.

2) Den anden store lægegruppe udgøres af solo- og små kompagniskabspraksis i så små fysiske og personalemæssige rammer, at de ikke, trods en positiv grundindstilling, kan løfte de opgaver, som kræver mere plads og et tilstrækkeligt patientvolumen til at kunne ansætte mere personale. Denne gruppe ville gerne, men kan ikke løfte de nye opgaver.

3) Den tredje og sidste lægegruppe består af (de amoralske?) moralister, der, som før beskrevet, ikke ønsker at vedstå de nye proaktive forebyggende lægeopgaver.

Sundhedsvæsenets planlæggere tænker og ønsker, at den praktiserende læge skal være positiv, engageret og aktiv som de først beskrevne læger. Men ser man på vor stands samlede holdning til og samlede mulighed for at integrere det individorienterede primære, sekundære og tertiære forebyggende arbejde i den praktiske dagligdag, kan man henfalde til pessimisme og alvorlig tale om krise. Hvordan skal et velplanlagt, fremadskuende forebyggelsesorienteret sundhedsvæsen arbejde sammen med og bruge en så splittet almen praksis-sektor i udarbejdelsen af sit tilbud til befolkningen? Sat på spidsen må man spørge, om det er rimeligt, at en patients risiko for amputation og blindhed efter sukkersyge i væsentlig grad afhænger af, hvilken praksis han eller hun tilfældigvis er tilmeldt.

Vi kan ikke bare fortsat halvblindt foregøgle hinanden, at alle læger er som den først beskrevne, positive lægegruppe. Kan vi acceptere, at befolkningen får så uensartet et tilbud?

Mulige løsninger

Jeg ser to mulige kriseafværgende foranstaltninger.

1) Den ene er, at vi når til en afklaring i vor ideologiske krise og når konsensus om, hvad vi kan og vil levere til det samlede sundhedsvæsen. Skulle vi inden for en rimelig tid nå dette (utopiske?) mål, kan vi sagligt og forpligtende aftale med kommuner og regioner, hvordan de små praksis kan få støtte til at løfte kronikeropgaven, hvis de nye aftalte opgaver kræver det. Denne første løsningsmulighed kræver yderligere afklaring af, hvad vi vil i almen praksis. Vi skal forpligte os til at levere varen på samme måde, som vi usagt har forpligtet os til som praktiserende læger at levere en god vare inden for fx diagnostik af lungebetændelse, dvs. inden for reaktiv diagnostik og behandling. Vil vi det? Vil vore ledere det? Og vil vi som menige læger lade os lede således, at vi bliver forpligtet på den beskrevne måde?

2) Den anden løsningsmulighed skal beskrives i det følgende. Den kan umiddelbart forekomme frastødende, men ved nærmere eftertanke kan den måske også forekomme fristende og konstruktiv for fremtidens sundhedsvæsen, både set fra almen praksis' synspunkt og fra et mere generelt synspunkt. Den er gennemskuelig og gennemførlig og kræver ikke store strukturreformer eller forpligtende indskrænkninger i praktiserende lægers oplevelse af liberal frihed. Praksis skal efter denne løsningsmodel bevare den nuværende frihed til at være positiv eller negativ over for det forebyggende arbejde, idet praksis skal satse på, på et ensartet og højt kvalitetsniveau, at levere sin kerneydelse, nemlig at være sundhedsvæsenets udmærkede, velfungerende, reaktive diagnosticerende og behandlende forreste led. Det er et led, der fortsat vil være et meget stort behov for, og det er et led i sundhedsvæsenet, som i det væsentlige har været velfungerende i Danmark og værdsat både af brugere og af planlæggere såvel nationalt som internationalt.

Vælges denne løsningsmodel, skal det forebyggende proaktive kronikerarbejde i væsentlig grad placeres uden for praksis, fx i virtuelle eller fysiske sundhedscentre, som kommunerne bør opbygge i snævert samarbejde med regionerne. Disse centre vil i så fald blive et tilbud om en god forebyggende kronikerindsats, som den praktiserende læge kan henvise til og samarbejde med, samtidig med at han udfylder en stor del af det reaktive, behandlende job, inkl. kronikerbehandling og -kontrol således, som det allerede nu sker.

Krisen

Det bliver i stigende grad nødvendigt, at praktiserende læger som stand finder en rimelig konsensus og efterfølgende påtager sig rollen som pålidelig, troværdig og homogen samarbejdspartner for det øvrige sundhedsvæsen, som nøjagtigt bør vide, hvad almen praksis kan og vil forpligte sig til. Når vi når dertil, kan man planlægge en god forebyggende indsats og en god kronikerindsats i øvrigt i sundhedsvæsenet, og almen praksis kan være en velbeskrevet, velintegreret, central eller mere perifer aktør i denne indsats. Muligvis vil almen praksis i den proces sige, at vi som stand intet vil forpligte os til. Dette synspunkt vil uvægerligt - og bør efter min mening også aktivt af sundhedsvæsenet og af aktørerne i almen praksis selv - oversættes til, at vi vælger ovennævnte løsning nr. to, og skulle man gøre det valg, bør man i sin planlægning agere derefter og nedtone almen praksis' rolle i det forebyggende arbejde i fremtidens sundhedsvæsen. I så fald vil den først beskrevne, positive lægegruppes mange nyinvesteringer i personale og lægehuse nu være en fejlinvestering, og almen praksis' incitamenter bør indrettes efter de nye tilstande. Det bør betyde en nedtoning af honorarer for en forebyggende indsats, og det vil gøre behovet for strukturreformer mindre, idet det vides, at almen praksis i sin nuværende form i det væsentlige dækker de reaktive opgaver godt, uanset om de praktiserende læger arbejder i større eller mindre lægehuse. Strukturreformen hen imod større driftsenheder vil i så fald være drevet af lægernes egne ønsker om bedre arbejdsforhold.

Hvis vi vender det blinde øje til de dilemmaer, jeg beskriver, kører vi med ekspresfart mod en krise, hvor nogen tror og forventer, at vi kan levere noget, vi i virkeligheden ikke kan og vil levere i forhold til patienter med behov for forebyggelse, hvad enten det er primær, sekundær eller tertiær forebyggelse. Sådanne skuffede forventninger vil give frustrationer hos planlæggere, og disse frustrationer vil efterhånden blive højeksplosive. Denne udvikling vil også betyde en helt uacceptabel og urimelig forskelsbehandling af patienter, hvilket uvægerligt vil betyde, at fagligt ansvarlige læger inden for og uden for vor egen kreds også bliver frustrerede og siger fra i bevidstheden om, at vi bevæger os mod et sundhedsvæsen med alt for store forskelle i de tilbud, patienter får. Dette vil igen give yderligere eksplosionskraft til den tilstundende krise.

De fleste store kriser og efterfølgende store revolter og reformer opstår, fordi nogen i for lang tid vender det blinde øje til og nægter at se tilstundende problemer i øjnene. Jeg frygter, at det er ved at ske for almen praksis og for en hel del af de planlæggere, der vil almen praksis og sundhedsvæsenet i øvrigt det så godt. Men måske er der nogen, der ønsker, at det skal gå sådan, nogen, der ønsker storkrisen, nogen, der ønsker den efterfølgende reform. Og måske er den udvikling den nødvendige udvikling for at sikre en fair og rimeligt lige og højt kvalificeret behandling af sundhedsvæsenets ejere og brugere.

Svaret på de opstillede dilemmaer kendes ikke, men fortsat blindhed over for et tilstundende problem løser i hvert fald intet.