Content area

|

Er der evidens for anbefalingen af 28 dages postoperativ tromboseprofylakse efter operation for tarmkræft?

Evidensen for varigheden af postoperativ tromboseprofylakse efter operation for tarmkræft er beskeden, men DSTH’s anvisninger stemmer overens med internationale guidelines, lyder svaret.
Colourbox
Forfatter(e)
Overlæge, ph.d. Claus Anders Bertelsen, e-mail: cabertelsen@gmail.com & afdelingslæge, ph.d. Jakob Kleif, Kirurgisk Afdeling, Nordsjællands Hospital, Hillerød. INTERESSEKONFLIKTER ingen

Et nyligt publiceret registerstudie [1] fra Storbritannien rapporterer en incidens af venøse tromboemboliske tilfælde (VTE) inden for 30 dage postoperativt på 0,73% hos 183.791 patienter, der i perioden 2000-2019 fik foretaget kolorektalkirurgi. Der var en faldende tendens igennem hele perioden med en relativ risikoreduktion på 31% efter elektiv kirurgi. Tilsvarende var der en signifikant faldende tendens blandt patienter opereret med minimal invasivkirurgi (MIS) for både benigne og maligne lidelser, mens andelen af elektiv MIS steg fra 0,6% til 73,3%. Der var ingen ændring efter åbne eller akutte indgreb. Et vigtigt fund var, at der ikke kunne påvises en signifikant effekt associeret med den nationale implementering af forlænget VTE-profylakse i 28 dage efter operationen.

I de opdaterede retningslinjer anbefaler Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) [2] forlænget VTE-profylakse »i fire uger efter operationen (både åben kirurgi og laparoskopisk kirurgi)«. Anbefalingen er baseret på mere end 15 år gamle studier, i en periode før implementering af både MIS og accelererede postoperative forløb (fast-track). Kun et studie [3] undersøgte effekten af forlænget VTE-profylakse efter MIS uden at omtale fast-track-forløb.

Ligesom det britiske studie har et populationsbaseret kohortestudie [4] fra Region Hovedstaden vist en tilsvarende lav incidens af symptomatiske VTE inden for 60 dage efter elektiv kurativ koloncancerkirurgi i perioden 2008-2013. VTE blev kun observeret efter forløb med alvorlige kirurgiske komplikationer, efter seponering af VTE-profylakse som følge af intrakraniel blødning eller undladt forlænget profylakse hos en patient med to tidligere tilfælde af postoperative VTE. I en cost-effectivness-analyse blev omkostningerne estimeret til 517.660-954.890 kr. pr. forebygget tilfælde af enten symptomatiske eller asymptomatiske VTE. Dette studie er desværre ikke taget i betragtning i den nyest opdaterede version af DSTH-retningslinjer.

DSTH’s retningslinjer viser med tydelighed den manglende generaliserbarhed ved randomiserede studier. Komplicerede eller akutte forløb anbefales også 28 dages postoperativ VTE-profylakse. Man må formode, at en patient, der reopereres åbent for anastomoselækage på postoperativ dag 3, derefter ligger på intensiv i 10 dage og med udskrivelse på dag 24, har højere risiko for VTE end en patient, der udskrives 1-2 dage efter en MIS sigmoidumresektion. Ifølge retningslinjerne anbefales begge at få VTE-profylakse 28 dage efter operationen.

En øget risiko for posttrombotisk syndrom efter DVT anføres oftest som argument for ETP. Et ældre Cochranereview påviste en øget relativ risiko på 1,58 efter asymptomatisk DVT i forhold til ingen tidligere erkendt DVT, men man bør være opmærksom på, at den absolutte risikoøgning kun var 5,5% [5].

Med den tilsyneladende lave incidens VTE efter koloncancerkirurgi i fast-track taget i betragtning synes evidensgrundlaget for forlænget VTE-profylakse meget svagt. Trods implementering af fast-track på alle danske kolorektalkirurgiske afdelinger, og at MIS gennemføres for ca. 90% af de elektive operationer i Danmark, har DSTH fastholdt anbefalingen om forlænget tromboseprofylakse, og derved påføres sygehusvæsenet udgifter på et svagt og formentlig obsolet evidensgrundlag.

Kliniske retningslinjer skal afspejle den aktuelle kliniske kontekst og ikke forhold for 15-20 år siden. Der er et fortløbende behov for studier med klinisk relevante endepunkter. Dette forsømmes desværre. Randomiserede kontrollerede studier er at foretrække, men synes med den lave incidens i dette tilfælde næppe praktisk gennemførligt.

SVAR : Evidensen for varigheden af postoperativ tromboseprofylakse efter operation for tarmkræft er beskeden, men DSTH’s anvisninger stemmer overens med internationale guidelines

Hans-Morten Schnack Rasmussen1, Jørn Dalsgaard Nielsen2 & Erik Lerkevang Grove3, 4.
1) Gastroenheden K, Københavns Universitetshospital – Bispebjerg Hospital, 2) Videncenter for Antikoagulant Behandling, Hjerteafdelingen, Københavns Universitetshospital – Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, 3) Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital, 4) Health, Aarhus Universitet, e-mail: formand@dsth.dk. Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer kan ses her.

Tak til Bertelsen & Kleif for at problematisere aktuelle anvisninger for varighed af postoperativ tromboseprofylakse efter operation for tarmkræft og for at gøre opmærksom på et nyligt publiceret registerstudie, hvor man fandt en faldende incidens af venøs tromboemboli (VTE) efter elektiv kolorektalkirurgi fra 2000 til 2019 [1, 2]. I perioden anvendte man i stigende omfang minimal invasiv kirurgi (MIS), der sammen med optimeret postoperativ pleje, hurtigere mobilisering af patienterne mv. er med til at forklare den faldende VTE-incidens. Det fremgår desværre ikke af artiklen, hvor mange patienter der har fået forlænget tromboseprofylakse, da forfatterne ikke havde adgang til medicindata. I en anden nylig artikel – med samme hovedforfatter – konkluderes vedrørende langtidsprofylakse efter operation for tarmkræft, at »current VTE prophylaxis guidance in these groups of patients is appropriate«, og det anbefales, at langtidsprofylakse også tilbydes til patienter efter akut benign kolonkirurgi [3].

Bertelsen & Kleif henviser til opdaterede retningslinjer fra DSTH, men det bør dog anføres, at selskabets seneste retningslinjer for håndtering af cancerassocieret trombose som anført i forordet blev udfærdiget på baggrund af nye studier af anvendelsen af DOAK og således var en opdatering af ét specifikt afsnit, hvorimod evidensen for tromboseprofylakse senest er gennemgået i 2016. Guidelines kan aldrig dække alle situationer for alle patienter, og vi bør som klinikere tilstræbe individualiseret behandling. De omtalte studier vil indgå i litteraturgrundlaget for næste revision af rapporten.

Det danske registerstudie med lav forekomst af VTE efter koloncancerkirurgi i fast-track uden langtidsprofylakse tyder på, at vi må forberede os på individualiserede anbefalinger for varighed af postoperativ tromboseprofylakse [4]. En nyere omfattende metaanalyse anbefaler fortsat langtidsprofylakse efter kolorektalkirurgi, men nævner samtidig, at stillingtagen til varigheden af tromboseprofylaksen bør ske efter individuel vurdering af risikofaktorer for VTE [5]. Tilsvarende anbefaler større internationale guidelines for cancerpatienter, at patienter, der gennemgår operation for kolorektalcancer, får fire ugers tromboseprofylakse (ISTH, ASCO, NCCN, NICE, SAGES, ASH). Selv det internationale selskab for enhanced recovery after surgery (ERASÒ Society) giver efter forskellige overvejelser i deres seneste guidelines fortsat en klar anbefaling for 28 dages profylakse til patienter, der opereres for kolorektalcancer [6].

Der findes os bekendt ingen randomiserede studier af MIS i fast-track kirurgisk regi og forekomst af postoperativ VTE, hvor patienterne er screenet systematisk for VTE. Eneste randomiserede undersøgelse af MIS med systematisk screening for postoperativ VTE er studiet af Vendovati et al, som fandt et signifikant fald i antallet af tromber fundet ved ultralyd dag 28 og 3 måneder samt en tendens til reduceret forekomst af symptomatisk VTE.

Selvom antallet af postoperativ VTE formentlig er faldende, vil det være ønskeligt med studier, der foretager screening for asymptomatisk VTE efter MIS i fast-track-regime. Frem for helt at ophøre med forlænget tromboseprofylakse anbefaler vi at give TP efter udskrivelse bedømt efter individuel vurdering af risikofaktorer for VTE.

Igangværende randomiserede studier kan forhåbentlig belyse betimeligheden af langtidsprofylakse og tilvejebringe data, som kan bidrage til mere individualiserede anbefalinger.

Referencer

1. Bertelsen CA & Kleif J. Er der evidens for anbefalingen af 28 dages postoperativ tromboseprofylakse efter operation for tarmkræft? Ugeskr Læger 2022 nr. 18 s. 1728

2. Lewis‐Lloyd CA, Crooks CJ, West J et al. Time trends in the incidence rates of venous thromboembolism following colorectal resection by indication and operative technique. Colorectal Dis. 2022;codi.16233.

3. Lewis-Lloyd CA, Humes DJ, West J et al. The duration and magnitude of post-discharge venous thromboembolism following colectomy. Ann Surg. 2022;276(3):e1777-e184 (online 19. jul 2022). https://journals.lww.com/10.1097/SLA.0000000000005563 (12. aug 2022).

4. Vendler MMI, Haidari TA, Waage JE et al. Incidence of venous thromboembolic events in enhanced recovery after surgery for colon cancer: a retrospective, population-based cohort study. Colorectal Dis. 2017;19(11):O393–O401.

5. Carrier M, Altman AD, Blais N et al. Extended thromboprophylaxis with low-molecular weight heparin (LMWH) following abdominopelvic cancer surgery. Am J Surg. 2019;218(3):537-550.

6. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695.

Blad nummer: 

Referencer

  1. Lewis-Lloyd CA, Crooks CJ, West J et al. Time trends in the incidence rates of venous thromboembolism following colorectal resection by indication and operative technique. Colorectal Dis. (online 22. jun 2022).

  2. Rasmussen MS, Dorff MH, Holt MI et al. Cancer og venøs tromboembolisme, 2020. https://dsth.dk/pdf/CAT_2020.pdf (23. jun 2022).

  3. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259:665-669.

  4. Vendler MMI, Haidari TA, Waage JE et al. Incidence of venous thromboembolic events in enhanced recovery after surgery for colon cancer: a retrospective, population-based cohort study. Colorectal Dis. 2017;19(11):O393-O401.

  5. Wille-Jørgensen P, Jørgensen LN, Crawford M. Asymptomatic postoperative deep vein thrombosis and the development of postthrombotic syndrome. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2005;93(2):236-41.

Right side

af Simon Graff | 27/09
4 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar