Er der evidens for anbefalingen af 28 dages postoperativ tromboseprofylakse efter operation for tarmkræft?

Et nyligt publiceret registerstudie [1] fra Storbritannien rapporterer en incidens af venøse tromboemboliske tilfælde (VTE) inden for 30 dage postoperativt på 0,73% hos 183.791 patienter, der i perioden 2000-2019 fik foretaget kolorektalkirurgi. Der var en faldende tendens igennem hele perioden med en relativ risikoreduktion på 31% efter elektiv kirurgi. Tilsvarende var der en signifikant faldende tendens blandt patienter opereret med minimal invasivkirurgi (MIS) for både benigne og maligne lidelser, mens andelen af elektiv MIS steg fra 0,6% til 73,3%. Der var ingen ændring efter åbne eller akutte indgreb. Et vigtigt fund var, at der ikke kunne påvises en signifikant effekt associeret med den nationale implementering af forlænget VTE-profylakse i 28 dage efter operationen.

I de opdaterede retningslinjer anbefaler Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) [2] forlænget VTE-profylakse »i fire uger efter operationen (både åben kirurgi og laparoskopisk kirurgi)«. Anbefalingen er baseret på mere end 15 år gamle studier, i en periode før implementering af både MIS og accelererede postoperative forløb (fast-track). Kun et studie [3] undersøgte effekten af forlænget VTE-profylakse efter MIS uden at omtale fast-track-forløb.

Ligesom det britiske studie har et populationsbaseret kohortestudie [4] fra Region Hovedstaden vist en tilsvarende lav incidens af symptomatiske VTE inden for 60 dage efter elektiv kurativ koloncancerkirurgi i perioden 2008-2013. VTE blev kun observeret efter forløb med alvorlige kirurgiske komplikationer, efter seponering af VTE-profylakse som følge af intrakraniel blødning eller undladt forlænget profylakse hos en patient med to tidligere tilfælde af postoperative VTE. I en cost-effectivness-analyse blev omkostningerne estimeret til 517.660-954.890 kr. pr. forebygget tilfælde af enten symptomatiske eller asymptomatiske VTE. Dette studie er desværre ikke taget i betragtning i den nyest opdaterede version af DSTH-retningslinjer.

DSTH’s retningslinjer viser med tydelighed den manglende generaliserbarhed ved randomiserede studier. Komplicerede eller akutte forløb anbefales også 28 dages postoperativ VTE-profylakse. Man må formode, at en patient, der reopereres åbent for anastomoselækage på postoperativ dag 3, derefter ligger på intensiv i 10 dage og med udskrivelse på dag 24, har højere risiko for VTE end en patient, der udskrives 1-2 dage efter en MIS sigmoidumresektion. Ifølge retningslinjerne anbefales begge at få VTE-profylakse 28 dage efter operationen.

En øget risiko for posttrombotisk syndrom efter DVT anføres oftest som argument for ETP. Et ældre Cochranereview påviste en øget relativ risiko på 1,58 efter asymptomatisk DVT i forhold til ingen tidligere erkendt DVT, men man bør være opmærksom på, at den absolutte risikoøgning kun var 5,5% [5].

Med den tilsyneladende lave incidens VTE efter koloncancerkirurgi i fast-track taget i betragtning synes evidensgrundlaget for forlænget VTE-profylakse meget svagt. Trods implementering af fast-track på alle danske kolorektalkirurgiske afdelinger, og at MIS gennemføres for ca. 90% af de elektive operationer i Danmark, har DSTH fastholdt anbefalingen om forlænget tromboseprofylakse, og derved påføres sygehusvæsenet udgifter på et svagt og formentlig obsolet evidensgrundlag.

Kliniske retningslinjer skal afspejle den aktuelle kliniske kontekst og ikke forhold for 15-20 år siden. Der er et fortløbende behov for studier med klinisk relevante endepunkter. Dette forsømmes desværre. Randomiserede kontrollerede studier er at foretrække, men synes med den lave incidens i dette tilfælde næppe praktisk gennemførligt.