Er hjertekirurgiens dage talte?

Det er forståelig nok, at man har set det lille prik som frelseren for alle hjertepatienter med iskæmisk hjertesygdom. Problemet var dog, at evidensen for ballonbehandling eller perkutan koronarintervention (PCI) var opnået på en svært selekteret patientkategori og derefter udbredt til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Først kom studier, der viste, at man ikke kunne finde øget overlevelse eller mindsket risiko for blodpropper (AMI) ved randomisering mellem optimal medicinsk behandling og PCI, men PCI kunne dog mindske risikoen for angina pectoris [1]. Dette var medvirkende til, at man i flere studier sammenlignede optimal medicinsk behandling, PCI og hjertekirurgisk revaskulariserende behandling med optimering af blodforsyningen til hjertets muskulatur (coronar artery bypass grafting (CABG)). I disse studier fandt man samstemmende, at patienter med svær kranspulsåresygdom havde en gavnlig effekt målt på langtidsoverlevelsen og mindsket risiko for AMI, hvis de fik foretaget CABG [2], endda selvom de skulle lide af nyresvigt [3] eller sukkersyge [4].

Dette er således den videnskabelige evidens bag de seneste fælles guidelines fra European Society of Cardiology (ESC) & European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS), der netop anbefaler, at patienter med svær koronarsygdom behandles med CABG, hvis de ellers af et hjerteteam bestående af minimum én invasiv kardiolog og én hjertekirurg skønnes at være operable . Dette er således også baggrunden for, at ad hoc-PCI hos patienter med stabil angina pectoris frarådes, da patienterne skal have mulighed for at træffe et valg på et oplyst grundlag.

Evidensen på det hjertekirurgiske område har dog været udfordret af, at der ikke er de samme økomoniske medicotekniske interesse på dette område. Derudoverhar der fra kardiologisk side været modstand mod at randomisere nogle patientkategorier som f.eks. patienter med udelukkende betydende forkalkning i left anterior descendens (LAD) trods manglende evidens på optimal behandling. Dette har også givet sig udtryk i Danmark ved manglende forskningsfinansiering via f.eks. Hjerteforeningen til hjertekirurgiske projekter.

Til trods for dette kommer der dog kontinuerligt ny forskning frem. I et studie fra Ørebro i Sverige, har de fundet, at anvendelse af vener fra underbenet med intakt vasa vasorum (no touch-vene) som graftmateriale viser lovende resultater målt på langtidsholdbarhed. Skeletteret nedtagelse af a. thoracica interna (left internal mammaria (LIMA) i stedet for nedtagelse med omkringliggende væv har vist øget flow og holdbarhed af denne. Derudover kan bypassoperation udføres på et stillestående hjerte med hjælp af en hjerte-lunge-maskine eller på et bankende hjerte. Til tider kombineres disse teknikker, hvor man opererer på det bankende hjerte støttet af en hjerte-lunge-maskine. Denne fremgangsmåde har vist sig at være fordelagtig hos patienter med hjertesvigt, da denne teknik tager det bedste fra to procedurer og dermed mindsker operationens påvirkning af hjertets funktion. Hertil kommer hybridprocedurer, der i Danmark fortrinsvis udføres i Aarhus med udførelse af LIMA til LAD, mens resten af de syge koronarkar forsørges med PCI-teknik. Denne metode er ligeledes på fremmarch i resten af Europa, men vi mangler dog fortsat evidens for, at denne kombination af interventionskardiologi og hjertekirurgi medfører øget overlevelse og bedret helbred for patienterne.

Siden opfindelsen af hjerte-lunge-maskinen i 1957 har det hjertekirurgiske speciale stort set haft monopol på behandlingen af lidelser i aortaklappen. Efter et stort pionerarbejde udført af kardiologisk overlæge Henning Rud Andersen fra Aarhus har medicoindustrien udviklet systemer, hvor man bl.a. via lyskearterien kan føre op igennem hovedpulsåren og så udfolde en ny hjerteklap i den eksisterende forkalkede klap (TAVI). Selv om metoden er ny, har denne behandling været til rådighed for danske patienter i de seneste ti år. I begyndelse anvendte man fortrinsvis denne behandling til patienter, der ikke var fundet egnede til egentlig hjertekirurgi. Nu tilbydes behandlingen dog i tiltagende grad til patienter med en forventet livslængde på 1-10 år, da man fortsat er usikker på holdbarheden og langtidsbivirkninger af behandlingen. I begyndelsen var der især problemer med, at ledningsbundtet blev klemt, og patienterne derfor havde behov for pacemaker. Der var randlækager pga. klappens manglende mulighed for at gøre den forkalkede aortaklapsring tæt, kranspulsårene blev dækket med katastrofale følger. Siden er systemerne dog blevet og bliver fortsat forfinet, hvorfor den umiddelbare risiko ved TAVI-procedurer nu kan måle sig med risikoen ved konventionel hjertekirurgisk udskiftning uden behov for at åbne brystkassen. Vi mangler dog fortsat langtidsopfølgning, da de fleste lodtrækningsstudier kun har løbet i omkring seks år, især da nogle registerstudier tyder på, at holdbarheden er begrænset til omkring otte år. Men betyder det overhovedet noget for fremtidens patient, man kan jo blot få endnu en TAVI-klap i den allerede indsatte. Problemet opstår dog, hvis man udvider behandlingsindikationen til de nuværende lavrisiko kirurgiske patienter uden fornøden evidens. Selvom TAVI-indgrebet formentlig kan udføres med samme lave risiko hos denne patientkategori uden behov for at åbne brystkassen, risikerer man, at man skal have foretaget flere genindgreb i sin livstid pga. dårligere holdbarhed af TAVI-klappen, hvorved den samlede risiko bliver større. Samtidig ved aortaklapspatienter jo kun alt for godt, hvor begrænset de bliver i perioden op til, at klappen skal skiftes, og ønsker man vitterlig at skulle igennem dette igen og igen med stigende alder?

I tillæg til dette mangler man fortsat data om, hvorledes hovedpulsåren tåler stenten, som omgiver klappen. Patienter skal leve med klapprotesen i mange år. Risikerer vi, at den knækker over tid med risiko for blodpropper, eller vil stenten over tid bevæge sig ud eller op i hovedpulsåren, som det inden for karkirurgien er set med tilsvarende proteser. Derudover rejser der sig spørgsmålet om langtidsproblemet med utætte klapproteser, hvor blodet kan løbe uden om TAVI-klappen, kaldet paravalvulær lækage. Dette opstår pga. udtalt forkalkning i aortaklappen, der er ellipsoid anlagt, hvori den runde TAVI-klap skal adapteres. Patienter med kirurgisk indsatte klapproteser med tilsvarende problematik har vist sig at udvikle hjertesvigt over tid, så hvorfor skulle det være anderledes for TAVI-populationen?

De kommende års kliniske evidens bliver således interessante med hensyn til behandlingen af fremtidens patienter med forkalket aortaklap.

Nu handler alt i hjertekirurgien jo ikke om afgrænsning og optimering af behandlingsmodaliteter, men væsentlige nye hjertekirurgiske fokusområder kan være svære at få øje på. Vi har jo siden den første åbne perikardiotomi i 1801 ved Francisco Romero og introduktionen af hjerte-lunge-maskinen i 1957 forfinet og optimeret vores indgreb.

I det seneste årti har man på de fleste hjertekirurgiske centre dog inkorporeret aflukning af venstre hjerteøre i forbindelse med anden hjertekirurgisk indgreb hos patienter med forkammerflimren, ligesom der kan laves brændelinjer på hjertet ved forkammerflimren. Dette er en effektiv metode til at forhindre arterielle embolier hos denne patientgruppe, og suppleres det med brændelinjer udvalgte steder på hjertet, kan forkammerflimren konverteres til normal sinusrytme med en succesrate, der overgår andre behandlingers. Denne procedure foretages også som et selvstændigt minimalt invasivt indgreb hos patienter, der tidligere ikke har haft gavn af interne brændelinjer foretaget med et kateter via lyskearterien. Derudover er der i de seneste ti år kommet tiltagende fokus på udbedring og reparation af patientens egen aortaklap, når den var utæt, i stedet for at udskifte den. Dette er således nu standardbehandlingen på flere danske hjertecentre. Derudover foregår der jo en fortsat udvikling inden for det mekaniske hjerte, ligesom der fortsat er forskning bl.a. inden for stamcelleteknologi til optimering af fremtidens graftmaterialer.

Endelig skal nævnes patienternes ønske om mindre kirurgiske adgange, hvorfor man på de fleste danske centre fortsat arbejder henimod minimalt kirurgiske adgangsveje, uden at gå på kompromis med sikkerheden eller den gode kirurgiske kvalitet.