Skip to main content

Er internationale guidelines om allergisk rhinitis og depotsteroid gode nok?

Der er tydeligvis behov for en kritisk gennemgang af de nuværende AR-guidelines og for nye kliniske studier af depotsteroid ved svær høfeber.

Marianne Stubbe Østergaard, Praktiserende læge, ph.d., Afd.f.Almen Med., Kbh.Universitet
E-mail: moster@sund.ku.dk
Interessekonflikter: Ingen

15. sep. 2014
5 min.

Debatten om anvendelse af depotsteroid ved svær allergisk rhinitis (AR)=høfeber er aktuel efter Institut for Rational Farmakoterapis (IRFs) kritik (1) af metodologiske svagheder i Aasbjerg et al.s registerstudie om depotsteroid og evt. langtidsbivirkninger (2). I den efterfølgende debat (3,4,5,6) forholder Aasbjerg sig ikke til IRFs kritikpunkter, men kritiserer”at IRF anbefaler depotsteroid, uden at oplyse om, at samtlige videnskabelige selskaber og internationale guidelines fraråder anvendelsen af depotsteroid til behandling af sæsonudløst allergisk rhinitis” (3,4,5).

Det er korrekt, at de nævnte internationale AR-guidelines fraråder anvendelsen af depotsteroid. Men spørgsmålet er, hvorvidt der er evidens bag disse AR-guidelines, hvad angår depotsteroid? I det følgende omtales to af Aasbjergs centrale referencer (7,8).

Svag dokumentation i internationale AR guidelines

De internationale ARIA guidelines (7) er et omfattende dokument på 153 sider med 2241 referencer. Men den tekst, der omtaler depotsteroid, er ganske kort, den refererer ikke til tidligere oversigtsartikler om depotsteroid ved AR (9,10) og har kun 3 referencer:

“7.2.10 Systemic glucocorticosteroids: In rare cases, patients with severe symptoms who do not respond to other drugs or those who are intolerant to intranasal drugs may need to be treated with systemic glucocorticosteroids (e.g. prednisolone, starting dose 20–40 mg/day) for a short period of time (11). There is a lack of comparative studies on the preferred dose, the route of administration and the dose–response relationship. Glucocorticosteroids can also be given orally or as a depot-injection (e.g. methylprednisolone 40–80 mg per injection; (12). The long-term use (a few weeks) of oral drugs and any use of intramuscular glucocorticosteroids bear the well-recognized risks of systemic glucocorticosteroids. Intramuscular drugs should be avoided (13)”.

De første to referencer (11,12) fraråder ikke depotsteroid. Sidste reference (13) er en leder, som omtaler flere kasuistikker om bivirkninger ved depotsteroid, bl.a. en kasuistik om osteonekrose af caput femoris efter depotsteroid (14). Lederens kasuistikker (13) blev tilbagevist i samme tidsskrift (15). Kausaliteten i kasuistikken om osteonekrose (14) er ikke dokumenteret. Desuden viste et 10-årigt prospektivt studie, at ingen af de astma og artritis-patienter, der fik relativt høje doser steroid, udviklede osteonekrose i ”1420 hofte-år” (16), og et ”post-marketing”-studie fra Danmark viste et forsvindende lille antal indrapporterede bivirkninger af depotsteroid til lægemiddelstyrelsen over en 10-årig periode, og ingen osteonekroser (17). Endelig anbefales systemisk steroid i ny rheumatoid artritis forskning (18) og guidelines (19) uden omtale af risiko for osteonekrose.

Et nyere AR-review i Lancet (8) afviste også brug af depotsteroid til AR- med en enkelt sætning: ”.. intramuscular corticosteroid injections are associated with potentially severe adverse events such as systemic side-effects and subcutaneous and muscular necrosis ” - og eneste reference var omtalte kasuistik om osteonekrose (14).

Depotsteroid studier ved AR

De kliniske studier af depotsteroid ved AR er foretaget før 1988. En oversigtsartikel fra 2000 konkluderede en god klinisk effekt af depotsteroid ved AR, men påpegede en mangel på nye studier (9). I en senere oversigtartikel fra 2005 (10) indgik, foruden 9 randomiserede, kontrollerede undersøgelser også tidlige, store åbne studier, i alt med 1352 deltagere. Den opsummerede en god klinisk effekt af depotsteroid af én måneds varighed og ubetydelige kliniske og fysiologiske bivirkninger.

Konklusion

De internationale AR-guidelines’ (7) afvisning af depotsteroid, som er effektivt og billigt, synes ikke særligt velunderbyggede. IRFs omtale af depotsteroid ved AR forekommer rimelig, dels på baggrund af den eksisterende litteratur (9,10), dels fordi en mindre gruppe fortrinsvis unge med svær høfeber har stort behov for denne behandling 1-2 gange årligt, ofte kun i få år. I omtalte Lancet-review (8), som afviste depotsteroid-behandling, anførtes: ”Even with the best pharmacotherapy, one in five affected individuals remains highly symptomatic, and further research is needed in this area” (14).

Depotsteroid skal utvivlsomt anvendes med omhu. Men, der er tydeligvis behov for en kritisk gennemgang af de nuværende AR-guidelines og for nye kliniske studier af depotsteroid ved svær høfeber.

Dette indlæg er bragt på tryk i en forkortet version i Ugeskrift for Læger nr. 19/2014.

Referencer

LITTERATUR

  1. Sundhedsstyrelsen. Er injektion af depotsteroid ved høfeber risikabelt? IRF, 19.maj 2014. http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/er_injektion_af_depotsteroid_ved_hoefeber_risikabelt_.htm

  2. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Vaag A, Backer V. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections increase risk of osteoporosis and diabetes. Respiratory Medicine 2013; 107: 1852-58

  3. Aasbjerg K. Hvornår er man uvildig? Ugeskr Læg 2014;176:1704

  4. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Backer V. Udokumenterede synspunkter fra IRF, Dagens Medicin 2014, 15.8.

  5. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Backer V. Depotsteroid ved allergisk rhinitis ? Månedsskrift for almen praksis 2014, sept, 697-699

  6. Østergaard MS, Mahneke T, Andersen JS. Allergisk rhinitis: Uholdbar kritik af depotsteroid. Månedsskrift for almen praksis, 2014, sept, 693-696

  7. Bousquet J, Khaltaev N, et World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86:8-160.

  8. Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G, Scadding GK. Allergic rhinitis. Lancet. 2011 Dec 17;378(9809):2112-22. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60130-X. Epub 2011 Jul 23. Review.

  9. Mygind N, Laursen LC, Dahl M. Systemic corticosteroid treatment for seasonal allergic rhinitis: a common but poorly documented therapy. Allergy. 2000 Jan;55(1):11-5

  10. Østergaard MS, Østrem A, Söderström M. Hay fever and a single intramuscular injection of corticosteroid: a systematic review. Prim Care Respir J. 2005 Jun;14(3):124-30

  11. Plaut M, Valentine MD. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med 2005;353:1934–1944

  12. Borum P, Grønborg H, Mygind N. Seasonal allergic rhinitis and depot injection of a corticosteroid. Evaluation of the efficacy of medication early and late in the season based on detailed symptom recording. Allergy. 1987 Jan;42(1):26-32.

  13. Bousquet J. Primum non nocere. Prim Care Respir J 2005;14:122–123.

  14. Nasser SM, Ewan PW. Lesson of the week: Depot corticosteroid treatment for hay fever causing avascular necrosis of both hips. BMJ 2001;322:1589–1591.

  15. Østergaard MS, Østrem A, Söderström M. Treatment of hay fever with a single intramuscular (i.m.) injection of corticosteroid. Prim Care Respir J. 2005 Jun;14(3):174-5.

  16. Colwell CW Jr, Robinson CA, Stevenson DD, Vint VC, Morris BA. Osteonecrosis of the femoral head in patients with inflammatory arthritis or asthma receiving corticosteroid therapy. Orthopedics. 1996 Nov;19(11):941-6.

  17. Dahl M, Laursen LC. [Allergic rhinoconjunctivitis treated with intramuscular injection of glucocorticoid]. Ugeskr Laeger. 1998 Jul 6;160(28):4231-3. Review. Danish

  18. Verstappen SM et al; Beneficial effects of a 3-week course of intramuscular glucocorticoid injections in patients with very early inflammatory polyarthritis: results of the STIVEA trial. Ann Rheum Dis. 2010 Mar;69(3):503-9.

  19. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update. Arthritis Rheum. 2002 Feb;46(2):328-46