Er seksuelt overførbar sygdom og spiral en gangbar cocktail?

I uge 46 2023 annoncerede Sex & Samfund, at danske unge i alderen 15-29 år igen havde slået egen rekord: antal klamydiatilfælde pr. 1.000 unge pr. år [1]. En kedelig tendens, som har været i stigning siden 2018 på nær et lille fald i 2020, som antages at skyldes coronapandemien. Ifølge den nationale sygdomsovervågning var incidensen i 2022 på 41.634, hvilket var en stigning på 13% sammenholdt med 2021 (36.642) [2]. Års forbrug af azithromycin har skabt en ny problemstilling: makrolidresistente Mycoplasma genitalium, som hovedsageligt forårsager uretritis hos mænd, men kan blive en udfordring i et parforhold, hvor den ene partner er asymptomatisk bærer. I 2019 blev førstevalgsbehandlingen af klamydia derfor ændret til doxycyclinbehandling [3].

Stigningen i antal klamydiatilfælde står ikke alene, og fra et venerologisk perspektiv er der sket en relativt større stigning i gonorrétilfælde. De seneste opgørelser fra Statens Serum Institut er fra 2020 med 3.454 diagnosticerede tilfælde. Gonorréinfektioner hos kvinder kan dække over et bredt spektrum fra de asymptomatiske infektioner til de mere alvorligere komplikationer såsom endometritis, salpingitis og ooforitis.

Samtidig med, at incidensen for gonorré har været stigende, og spiral er en hyppigt anvendt præventionsform i Danmark, hvor der skønsmæssigt foretages 50.000 spiraloplægninger årligt [4], er vores kliniske erfaring, at vi aktuelt ser flere patienter med gonorré, som bruger spiral. Håndteringen af denne patientgruppe kan være udfordrende, da der ikke er er ikke megen evidens omkring håndtering af gruppen.

I et case-kontrol-studie fra 2019 [5], hvor knap 20% af indlagte kvinder med underlivsbetændelse brugte spiral, fandt man en højere forekomst af feber blandt kvinderne som brugte spiral, men der var ikke forskel på indlæggelsestid, antal invasive procedurer eller hysterektomier. Det er dog bemærkelsesværdigt, at kun 63% af kvinderne med spiral var dyrkningspositive fra materialet. 

Her præsenterer vi to cases med helt forskellige forløb hos to kvinder med spiral og gonorréinfektion:

1. En kvinde med spiral blev initialt indlagt på akutafdeling med klinisk mistanke om kolecystitis eller appendicitis. Der blev foretaget en akut CT, som gav mistanke om gynækologisk infektion og viste en spiral. Herefter blev spiral seponeret, relevante podninger foretaget, og der blev iværksat intravenøs antibiotisk behandling. Podninger udkom positive for gonorré fra urethra, cervix og rectum, hvorefter antibiotisk behandling blev rettet ind mod denne agens med god klinisk effekt.

2. En kvinde med spiral og lettere gonoroisk cervicitis blev behandlet med relevante antibiotika. Patienten oplevede klinisk respons kort tid efter behandlingen, men frembød fortsat positive kontrolpodninger efter tre uger. Podningerne blev gentaget efter en uge, hvor de i denne omgang udkom negative.

I det første kliniske eksempel er der ikke tvivl om, at spiral bør seponeres, mens der i det andet kliniske eksempel kan herske tvivl om, hvorvidt spiral bør seponeres. I kliniske situationer, der ligner det sidstnævnte tilfælde, vil en del af disse kvinder ofte have et ønske om at beholde spiralen, da en ny oplægning vil udgøre en ekstra udgift, men også en ekstra procedure, der for nogle kan være smertefuld. På den anden side ønsker de ikke at beholde spiralen, hvis dette kan føre til manglende behandlingsrespons. På skrevne tidspunkt er der dog ikke klare retningslinjer for, om man bør seponere spiral hos kvinder, som er testet positive for gonorré – herunder timing af antibiotisk behandling ift. seponeringen.

Vi advokerer for, at man altid poder fra cervix inden oplægning af spiral, og at man behandler med i.m. ceftriaxon 500 eller 1.000 mg som engangsordination så hurtigt som muligt herefter, hvis podningen er positiv for gonorré. Ved nydiagnosticeret gonoroisk cervicitis hos kvinder med spiral af ældre dato må seponering, indtil videre, bero på en individuel vurdering, hvor varigheden af infektion, febrilia og mavesmerter taler for en seponering.