Er spontane aborter primært en sygdom eller et reproduktivt vilkår?

Der er gennem seneste årti skabt et narrativ, som postulerer, at spontane aborter er et stort samfundsproblem, at der er tale om en hyppig sygdom, vi med alle midler bør bekæmpe, at det er synd for kvinder, at så mange aborterer spontant, og at årsagen til, at disse aborter stadig er så hyppige, primært er, at det rammer kvinder, og at der derfor er forsket for lidt i fænomenet. Med baggrund i dette narrativ er der gennem senere år bevilget tocifrede millionbeløb til forskning i dette emne.

Lad os teste holdbarheden af dette narrativ.

Hvor hyppige er spontane aborter?

Omkring år 2000 blev 11% af alle registrerede graviditeter henvist med spontan abort inklusive »missed abortion«, der betegner en tilgrundegået graviditet uden aktuel blødning. Siden er andelen faldet til omkring 9%, fordi en mindre del i dag behandles af de praktiserende speciallæger [1, 2].

Hvis man følger kvinder fra de er ti til 49 år i Danmark, er 77% aldrig registreret med en spontan abort, 18% er henvist med en, 4% med to og 1% med tre eller flere spontane aborter (Figur 1) [1]. Denne fordeling svarer næsten til en tilfældig fordeling, hvis man antager en risiko på 10% pr. graviditet og i gennemsnit to graviditeter pr. kvinde. Tre spontane aborter i træk defineres som habituel abort. Det er derfor en anelse ude af proportion at karakterisere spontane aborter som et af vores samfunds største udfordringer.

Hvad skyldes spontane aborter?

I 1980 betragtede man spontane aborter som udtryk for, at kvinden ikke formåede at »bære sin graviditet til ende«. Set med nutidens briller var der tale om en grov mistolkning af årsagerne til spontane aborter, og datidens narrativ afstedkom en ofte livslang skyldfølelse blandt kvinder, som oplevede spontane aborter.

Siden har genetiske undersøgelser godtgjort, at omkring to tredjedele af alle spontane aborter skyldes kromosomfejl defineret som et abnormt antal kromosomer (for få eller for mange), også kaldet aneuploidi [3]. Vi har siden videnskabeligt diskuteret, hvad den sidste tredjedel så skyldes. Nogle har argumenteret for, at det må skyldes forhold hos kvinden med henvisning til, at kromosomerne her er normale. Men det er ikke tilfældet. Der er tale om et normalt antal kromosomer, og dette normale antal kan rumme mange genetiske variationer, som kan medføre fosterdød.

Hvis der var tale om sygdom hos moderen, ville man forvente betydeligt flere end 1% med tre eller flere tab. Den påviste næsten »tilfældige« fordeling af spontane aborter taler således afgørende for, at der for langt de fleste af den resterende tredjedel er tale om årsager hos fosteret. Langt hovedparten af både aneuploidier og genetiske variationer i form af mikro- og makrodeletioner, translokationer og punktmutationer etableres i forbindelse med konceptionen og er kun sjældent noget, der arves fra forældrene. Så det er foreløbig en rimelig antagelse, at hovedparten af også euploide spontane aborter skyldes sygdom eller genetisk betingede misdannelser hos fosteret.

Men hvad med den ene procent, som oplever tre eller flere tab? Her forekommer immunologiske, endokrine, anatomiske eller eksogene faktorer, som retfærdiggør en nøjere udredning af begge forældre. Nogle af disse tilstande hos forældrene – men langtfra de fleste – kan behandles. Det gælder f.eks. for lavt eller for højt stofskifte hos moderen.

Hvad er de kliniske implikationer af vores nye viden?

Den første er, at vi kan oplyse det enkelte par om, at der er overvejende sandsynlighed for, at deres spontane abort skyldes sygdom hos fosteret, og at vi som udgangspunkt betragter mor og far som raske. Det er i den kliniske dagligdag en betydelig lettelse for forældre at få denne overordnede statistiske besked leveret med samtidig forståelse og empati for skuffelsen over, at aktuelle graviditet endte som en abort.

Det er afgørende i den daglige klinik at differentiere vores information afhængigt af, hvor mange spontane aborter kvinden har haft [4]. Hvis der er tale om første spontane abort, kan vi med sikker empiri som baggrund oplyse, at 78% aldrig vil opleve et tab igen, og at yderligere spontane aborter for 80% vil begrænse sig til en enkelt yderligere abort [1]. Behandling med progesteron ved truende første abort bedrer ikke prognosen [5]. Et både relevant og pragmatisk råd til disse kvinder vil være netop at prøve igen uden yderligere udredning.

Ved anden truende abort kan vi oplyse, at 75%^[*] aldrig vil opleve en ny spontan abort. Efter at have vurderet stofskiftet hos moderen vil der også for denne gruppe være god ræson i at prøve selv igen, især ved fremskreden alder, fordi aneuploidier stiger så voldsomt med stigende alder.

Ved tredje truende abort er der heller ikke i de største studier statistisk signifikant gevinst ved at behandle med progesteron [5]. Bliver den tredje truende abort en realitet, bør parret udredes nærmere, jf. ovenstående.

Kan vi forebygge fremtidige spontane aborter?

I de få tilfælde, hvor der findes en behandlelig tilstand hos mor eller far, kan behandling tilbydes. Men det er væsentligt at forstå, at selv om man engang i fremtiden får kortlagt den præcise genetiske årsag til spontane aborter, indebærer dette ikke i sig selv nogen mulighed for at hindre, at der opstår en genetisk variation eller aneuploidi ved næste graviditet. Dette er ikke et argument imod at søge at kortlægge de genetiske årsager til euploide tab. Man bør bare ikke stille de patienter, som leverer deres abort til genetisk diagnostik, eller de fonde, som finansierer disse dyre genetiske analyser, i udsigt, at de vil kunne hindre, at berørte kvinder vil opleve et nyt tab ved næste graviditet.

Og vi bør oplyse om, at spontane aborter er med til at sikre, at de børn, som fødes, har en god chance for at være raske. Det ville de ikke have, hvis ikke naturen havde selekteret fostre med kromosom- eller andre genetiske fejl fra. Af samme grund er det meningsløst at sidestille spontane aborter med andre sygdomme, da man må betragte spontane aborter som overordnet nyttige for de kommende børn, for forældrene og for samfundet. Med andre ord er spontane aborter et reproduktivt vilkår, vi må indstille os på og være taknemmelige for. At nogle få procent af de spontane aborter har andre end føtale årsager ændrer ikke ved denne hovedkonklusion.

Endelig bør det forklares, at genetisk fuldsekventering af foster-DNA er kompliceret (og dyrt), og at det ikke er udtryk for manglende prioritering af forskning i kvinders sygdomme, at disse genetiske årsager ikke er kortlagt endnu. Det vil kræve mange hundredtusinder af analyser, før vi nærmer os et samlet billede af de genetiske årsager til spontane aborter.

Stigmatisering af kvinder med spontane aborter

En af de alvorligste fejl, som læger kan begå, er, hvis de fejlagtigt oplyser en person om, at hun er syg uden at være det. Primum non nocere.

Det kan få ganske alvorlige konsekvenser, hvis man tilkendegiver, at der foreligger en substantiel risiko for, at en kvindes spontane abort kan skyldes forhold hos hende selv, når der på ingen måde er etableret evidens for dette. Det vil føre os 55 år tilbage til den tid, hvor kvinder blev bildt ind, at deres abort skyldtes, at de ikke kunne bære deres graviditet.

For kolleger, som primært hjælper kvinder med habituel abort, kan det muligvis give mening at karakterisere en klinisk gestus som »held og lykke med næste forsøg« som en »dybt anstødelig eller krænkende tilkendegivelse«, som aldrig bør udtrykkes over for en kvinde, som oplever en spontan abort. Men det er en akademisk kortslutning, hvis man overfører erfaringer fra en brøkdel af den ene procent, som oplever tre eller flere tab, til også at gælde de 22%, som kun oplever et eller to tab. Eller som E.F. Schumacher har formuleret det: »The greatest danger arises from ruthless application of partial knowledge on a vast scale«.

[*] I den trykte udgave af denne kronik (Ugeskrift for Læger 4/2025) står der fejlagtigt 95%. Rettelsen er foretaget på ugeskriftet.dk 19. februar 2025. / RED.