Er træning virkelig så effektivt og billigt?

Søren Skous leder om træning af patienter med slidgigt [1] føjer sig til rækken af indlæg fra Syddansk Universitet om den overlegne effekt af træning ved bevægeapparatslidelser. Desværre er det videnskabelige grundlag mangelfuldt, hvilket jeg skal give nogle eksempler på.

Det er rimeligt, at man ikke publicerer resultater fra randomiserede studier om behandlinger med kortere end et års followup, for en del effekter f.eks. af binyrehormoninjektioner [2] udspiller sig på den korte bane. Desuagtet myldrer det frem med træningsartikler, hvor man umiddelbart efter en kort intervention gør resultaterne op, f.eks. om patienterne er blevet stærkere efter 12 ugers styrketræning. Det Cochrane review, som Skou skriver understøtter, at træning har effekt hos patienter med artrose [3], viser netop, at der er en svag positiv effekt af træning på den korte bane. Men efter seks måneder er effekten mindsket, og det er ukendt, om der er nogen langtidseffekt. Med akademiske standarder for evidens må man derfor konkludere, at der ikke er nogen dokumenteret effekt af træning på generne fra artrose. Hvorfor er der lavere standarder for træningsområdet?

Ingen kontrolgruppe

Skou fremhæver i lederen et randomiseret studie, som han, Ewa Roos m.fl. har udført [4] med patienter, som var kandidater til knæalloplastik. Patienterne med færrest symptomer blev randomiseret til knæalloplastik + træning eller træning alene. Der var en signifikant bedre outcome i knæalloplastikgruppen end i træningsgruppen, men alligevel anbefales, at patienterne tilbydes træning frem for alloplastik. Undersøgelsen har ikke vist, at træning har effekt, for der var ingen kontrolgruppe. Hvorfor er det acceptabelt inden for træningsområdet at argumentere for placebobehandling ?

Det primære outcome i undersøgelsen er KOOS4 [4], som består af en addition af fire ud af fem domæner fra Knee Osteoarthritis Outcome Score. Det er uden matematisk mening, fordi man ikke ved, med hvilken vægt de enkelte domæner indgår i patientens oplevelse af sin situation, og det gør outcome mere upræcist, hvorved man risikerer at udviske reelle forskelle. Det ved forfatterne udmærket [5]. I artiklen anføres, at outcome er velvalideret, og det er forkert, for KOOS4 er aldrig valideret (www.koos.nu). Hvorfor accepterer man brug af tvivlsomme outcomes i træningsforskningen ?

Selekterede patienter

I artikler for træning lægges ofte til grund, at studier med meget selekterede patientgrupper kan overføres til patienter i almindelighed [1]. Det er en Erasmus Montanus-lignende argumentation, og hvorfor er det tilladt, når det gælder træning ?

GLAD-konceptet er omtalt positivt i lederen. GLAD er ikke vurderet i randomiserede studier. Symptomerne fra slidgigt varierer spontant over tid, og behandlingseffekten kan kun fastlægges ved randomiserede studier. Hvorfor skal der gøres en undtagelse for GLAD ?

Lederen agiterer for, at træning skal være gratis. Det er den allerede i vid udstrækning. Blandt personer med slidgigt er udgifterne til træning steget mere end til andre behandlingsmodaliteter i de sidste ti år. Der er brugt mange millioner kr. på træning af artrosepatienter, uden at det er er dokumenteret, i hvilket omfang man får noget positivt ud af det.

Mistænkeliggørelse

De jævnlige kampagner fra Syddansk Universitet med mistænkeliggørelse af lægelig behandling af slidgigt går ud over patienterne. Tanken om, at alle patienter kan presses ned i nogle få kasser er tillokkende, hvis man ikke har noget med patienter at gøre. Sådan er den virkelige verden ikke, og her er tværfagligt samarbejde om den enkelte patient mellem læger og fysioterapeuter i gensidig respekt nøglen til den bedste behandling. Det samarbejde halter, fordi mange fysioterapeuter tror på den systematiske agitation for, at alle bevægeapparatsproblemer kan klares med træning. Hvilket der er hverken videnskabelig evidens eller kliniske holdepunkter for.

Jeg synes ikke, at Ugeskriftet bør give køb på basale akademiske principper og specielt ikke på lederpladsen.

Nej, træning er ikke særligt effektivt ved kroniske lidelser i bevægeapparatet og er slet ikke billigt.