Et paradigmeskift på vej i de europæiske sundhedsvæsener

WHO har introduceret en ny og proaktiv strategi for det primære sundhedsvæsen. Grundtanken er, at vi bør forlade den nuværende kronikeromsorg, der bygger på en one size fits all-tankegang og introducere en differentieret populationsomsorg. Det primære sundhedsvæsen vil herved kunne styrke nogle af dets grundlæggende kvaliteter: kontinuitet, koordinering og lokal forankring. Det drejer sig også om egenskaber som personcentreret medicin, tilgængelighed og indsigt. Væsentligt er også viden om sundhedsproblemers betydning i deres fysiske, mentale, sociale, kulturelle og eksistentielle dimensioner.

Baggrunden for publikationen er, at der i hele europaregionen er udfordringer, der lægger et tiltagende pres på sundhedsvæsenet. Det drejer sig om voldsomt stigende omkostninger, en voksende byrde af multimorbiditet, stigende forventninger fra patienterne og voksende ulighed i sundhed.

WHO’s publikation er en detaljeret og kompleks beskrivelse af de idéer og forsøg, der indtil videre har vist at kunne skabe et mere rationelt og etisk retfærdigt sundhedsvæsen. Her er en bred vifte af metoder og erfaringer, som kan anvendes ved moderniseringen af det danske sundhedsvæsen. Og man må håbe, at medlemmerne af Sundhedsstrukturkommissionen har haft dette skrift liggende på natbordet under hele processen til reformen af det danske sundhedsvæsen og derved har sørget for, at væsentlige erfaringer fra publikationen er blevet medtaget i kommissionens arbejde. Ellers vil sundhedspolitikerne ikke på et tilstrækkeligt solidt grundlag kunne tage en beslutning om de kommende strukturændringer i sundhedsvæsenet.

Publikationen er en grundig analyse af sundhedsvæsenet i flere lande, og konklusionen er, at sundhedsindsatsen kan styrkes i primærsektoren via en datadrevet, borgercentreret og proaktiv indsats i subpopulationer. Først identificerer man undergrupper med fælles karakteristika og behov. Herefter kan man målrette indsatsen over for sociale forholds betydning for sundheden og de psykosociale behov og herefter foretage en tilpasset intervention, der tilfredsstiller behovene blandt forskellige befolkningsgrupper og individer. De praktiserende læger får herved i højere grad mulighed for at anvende en holistisk og mere etisk retfærdig prioritering af indsatsen ved at modvirke uligheder i sundhed på lokalt og kommunalt niveau. WHO har i deres publikation beskrevet eksempler fra 12 forskellige lande i Europa på anvendelse af populationsomsorg. På baggrund heraf har man udarbejdet anbefalinger, der kan anvendes i primærsektoren til at styrke indsatsen.

Grundelementerne i strategien er følgende:

• Identificering af sårbare subpopulationer og individer.
• Dataindsamling og analyse, der er nødvendige for at forstå variationen i populationen og de behov og indsatser, der er nødvendige for at løfte sundheden i populationen med maksimalt impact.
• Risikostratificering inden for populationen – på baggrund heraf kan man planlægge og dosere indsatsen over for de enkelte grupper af patienter.
• Skræddersyede indsatser over for de forskellige risikogrupper.
• Kontinuerlig evaluering og tilpasning af indsatsen.

Almen praksis yder i dag en omkostningstung og personalekrævende indsats for patienter med kronisk sygdom. Patienterne er inden for hver deres kroniske sygdomskategori meget forskelligt belastede, både hvad angår morbiditet og social sårbarhed. Der er derfor ikke brug for en ensartet intervention over for hele gruppen. F.eks. har en stor gruppe patienter med KOL et højt fysisk funktionsniveau og lav sygdomsrisiko efter rygestop. Det er derfor et paradoks, at denne gruppe patienter får stort set den samme service af sundhedsvæsenet som KOL-patienter, der har et betydeligt lavere funktionsniveau pga. eventuel komplicerende multimorbiditet og social sårbarhed. De KOL-patienter, der fortsat ryger, ydes der ikke en tilstrækkelig målrettet indsats over for, bl.a. pga. manglende muligheder for en integreret socialpsykologisk indsats. Den hastigt voksende gruppe af patienter med multimorbiditet udfordrer yderligere den guidelinebaserede kronikeromsorg, da guidelines dels bygger på hospitalsforskning og dels ikke er udarbejdet til kompleks kronikerbehandling. Det er en vægtig grund til at overveje WHO’s foreslåede paradigmeskift.

Det er et problem for mødet mellem lægen og patienten, at den kultur, der er opbygget omkring kronikerydelserne, er orienteret mod at registrere data som udtryk for sygdomskontrol. Samtalen kommer derfor til at dreje sig om sygdomsspecifikke data og medicinsk behandling. Der er ikke meget tid til at tale om patientens liv i al almindelighed. WHO anbefaler derfor, at man forlader denne ensidige medicinske tilgang til patienterne og i stedet giver plads til at inddrage psykologiske, sociale og kulturelle dimensioner i konsultationsprocessen.

Et eksempel på den af WHO foreslåede målrettede indsats for en sårbar subpopulation i et lokalområde stammer fra Berkshire West i England. Ved hjælp af populationsbaserede helbredsdata fra almen praksis, hospitalssektoren og psykiatrien fandt man en variation i morbiditeten blandt patienter med type 2-diabetes. Ved hjælp af yderligere dataanalyse identificerede man en kohorte af populationen, som havde behov for en mere intensiv indsats pga. en dårligere prognose. Det drejede sig om patienter med type 2-diabetes, der havde angst eller depression og var overvægtige. Disse patienter havde en betydeligt større risiko for komplikationer til diabetes og benyttede sig i mindre grad af lokaltilbuddene til patienter med diabetes. Dataanalysen viste, at denne kohorte boede i to lokalområdet i Berkshire West.

Denne viden brugtes til at starte en udviklingsproces, hvor det lykkedes at komme bag om data og få en bedre karakteristik af kohorten. Til det formål brugte man flere møder mellem repræsentanter fra kohorten og deres praktiserende læger sideløbende med samtaler med personalerepræsentanter fra de samme praksisser. Lægerne initierede deres patienter til at deltage i diskussionsfora ved at spørge dem, om de ville deltage i samtaler om deres diabetes og livsomstændigheder. På baggrund af de indsamlede erfaringer kunne man introducere og planlægge en målrettet indsats over for denne truede patientgruppe.

Der er her i landet mindst tre eksempler på populationsomsorg. Bl.a. i Vesterbro-Sydhavnen, København, i Ringsted og i Silkeborg er der startet projekter med Social Henvisning. Social Henvisning er en ressource, der anvendes til borgere med sociale udfordringer, der enten øger deres sygdomsrisiko eller forværrer allerede eksisterende sygdomme. Social henvisning foregår ved, at den praktiserende læge finder en social problematik hos en af sine patienter. Lægen henviser derefter patienten via en social brobygger (visitator), der sammen med patienten finder det sociale tilbud i området, der passer bedst. Primært er projekterne et alternativt tilbud til patienterne i form af social støtte og omsorg. Det inflammatoriske respons, der stammer fra ensomhed eller social belastning, bliver herved reduceret og er forudsætningen for en fungerende behandling i sundhedsvæsenet. Sekundært vil projektet kunne udvikle en højere grad af koordineret samarbejde mellem aktørerne i det primære sundhedsvæsen.

Projekt Social Henvisning i Vesterbro-Sydhavnen er det første fuldskalaprojekt af sin art i Danmark, hvor 45 praktiserende læger (Klyngen SydVest) i et lokalområde med 83.000 borgere får mulighed for at henvise patienter til sociale tilbud i lokalområdet. Projektet foregår i samarbejde med Ældre Sagen, Frivilligcenter VSV og Københavns Kommunes social- og sundhedsforvaltning. Det er et eksempel på en integreret indsats for at forebygge sygdomsudvikling og -forværring.

World Health Organization. Population health management in primary health care: a proactive approach to improve health and well-being: primary health care policy paper series, 2023. https://iris.who.int/handle/10665/368805