Evidensbaserede tiltag til nedbringelse af tvang – ja tak, men hvordan?

Kugledyner, isvand, beroligende musik og fysisk aktivitet. I et forsøg på at reducere tvang i psykiatrien har vi igennem tiden været vidne til mange interessante tiltag. De fleste desværre på baggrund af meget spinkel evidens. Men tiltagene er velmente og har en forklaring. I 2020 blev 23,6 pct. af alle indlagte voksne i psykiatrien udsat for tvang og det er for meget. Ligesom i andre lande er der bred faglig og politisk enighed om, at psykiatritvangen i Danmark skal nedbringes. Men det er ikke tilladt forskere i psykiatrien at gennemføre de undersøgelser, som kan give evidens for kliniske alternativer og sikre en fagligt funderet nedbringelse af tvang. I Danmark er der lovforbud mod interventionsforskning, som involverer tvangsindlagte patienter uanset deres ønske om deltagelse. Men der er behov for muligheder for at gå videnskabeligt til værks i nedbringelsen af tvang og vi vil derfor her argumentere for en fornyet debat. Et tænkt eksempel:

Et forskningsprojekt tilsigter at udvikle og teste en intervention til at nedbringe anvendelsen af tvang under indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Interventionen er sammensat og implicerer bl.a. fysisk og mental træning med dagligt computerspil og simulation over en syvdagesperiode. Videnskabsetisk Komité skriver retur til de projektansvarlige, at forsøget ikke falder under komitéloven. Forskergruppen forstår tilbagemeldingen som et grønt lys for projektet og anmoder herefter patienterne på de deltagende afdelinger om samtykke til deltagelse i undersøgelsen efter information om projektet. Sample vil afspejle den tiltænkte målgruppe for interventionen. Det vil sige ny-indlagte patienter med sværere psykiatriske symptomer, hvoraf en betydelig del vil være indlagt under tvang. Der forventes et deltagerantal på 300, heraf 150 deltagere fra retspsykiatrisk afdeling, hvor tvang er en særlig stor udfordring. Samtykkende patienter randomiseres til intervention eller kontrol. Hos deltagerne måles i 14 dage på anvendelsen af tvangsformer (herunder f.eks. bæltefikseringsepisoder). Desuden måles på anvendelse af p.n.-medicin, selvrapporteret mentalt velbefindende og mulige »bivirkninger« til interventionen (øget frustration, episoder med aggression eller vold, social tilbagetrækning i forlængelse af computerspil, mv.).

Interventionselementerne i vores case er fiktive og forskningssetup kan kritiseres, men det er ikke fokus for dette indlæg. Det interessante er de juridiske muligheder for, efter optimering af forskningsdesign, at gennemføre projektet. Det fremgår nemlig af psykiatrilovens § 23, stk. 1, at frihedsberøvede patienter »må ikke undergives forsøgsbehandling«. Ifølge bekendtgørelse nr. 1414 af 10/12/2010 om personer indlagt på psykiatrisk afdeling i henhold til strafferetlig afgørelse, § 2, er retspsykiatriske patienter også omfattet af psykiatrilovens § 23 og må derfor heller ikke undergives »forsøgsbehandling«. Men hvad betyder »forsøgsbehandling«?

Ifølge principbetænkning nr. 1068 om tvang i psykiatrien (1986), som oprindeligt lå til grund for psykiatriloven, hedder det, at »forsøgsbehandling« omfatter »såvel klinisk forskning, herunder afprøvning af lægemidler, som ikke-klinisk biomedicinsk forskning […] eller lignende, der foretages i forskningsmæssigt øjemed uden samtidig behandling, eller forskning, der kombineres med nye behandlingsmetoder eller midler.« Betænkningen argumenterer videre, at »Tvangsindlagte […] psykiatriske patienter er […] bragt i et sådant afhængighedsforhold […], at det efterfølgende kan være særdeles vanskeligt at bedømme, om der har været tale om et reelt frivilligt meddelt samtykke […] nogle patienter [kunne] med urette […] få den opfattelse, at deres behandling […] afhænger af, om de accepterer at medvirke. Det ville være så svært at gardere sig herimod, at det […] er bedst at indføre et helt generelt forbud imod […] forsøgsbehandling, uanset behandlingens art og formål, og uanset om den frihedsberøvede patient har givet sit samtykke.« Man vil således se, at argumentationen bag § 23 understøtter bestemmelsens ret definitive formulering.

I forhold til det opstillede caseeksempel må det videnskabsetiske komité-system konstatere, at der foreligger et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt med »forsøgsbehandling« jf. psykiatrilovens § 23, for så vidt angår interventionens målgruppe af retspsykiatriske patienter og patienter undergivet tvang. Når det eksplicit fremgår af bekendtgørelse om anmeldelsespligtige sundhedsvidenskabelige og sundhedsdatavidenskabelige forskningsprojekter til videnskabsetisk komitésystem (nr. 825 af 04/06/2020), § 14, stk. 2, at »Personer, som er frihedsberøvede i henhold til lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v., kan ikke medvirke som forsøgspersoner i sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter«, må komitéen efter det oplyste afvise en godkendelse af projektet med besked om, at gennemførelse af projektet vil være i strid med dansk lovgivning og således er strafbelagt jf. bekendtgørelsens § 22. Vælger komitéen omvendt blot at afvise projektet som »ikke-anmeldelsespligtigt« uden tilbagemelding om projektets ulovlighed, må komitéen være sig bevidst, at tilbagemeldingen nærliggende vil bibringe forskergruppen en ukorrekt opfattelse af, at projektet altså ikke konflikter med dansk videnskabsetisk lovgivning. Uanset hvilken vej komiteen går, er resultatet imidlertid betænkeligt. En tilbagemelding til forskergruppen om projektets ulovlighed vil bremse mulighederne for at skaffe de efterspurgte, evidensbaserede tiltag til nedbringelse af tvang og en afvisning af projektet som ikke-anmeldelsespligtigt risikerer at befordre gennemførelsen af ulovlig forskning og uden at behovet for behørige retssikkerhedsmæssige garantier iagttages (med intensiveret videnskabsetisk kontrol, inddragelse af legale repræsentanter, mv.).

Dette eksemplificerer efter vores mening en problematisk situation. Det anerkendes i Danmark, at anvendelse af psykiatritvang somme tider er uomgængelig. Samtidig er der et stort ønske om nedbringelse af tvang. Det fremgår bl.a. af gentagne målsætninger fremsat af skiftende regeringer og senest i det nylige oplæg til en psykiatriplan. Europarådet har endda fastslagt en plan om fuldstændig afskaffelse. Men det er svært, når lovgivningen ikke understøtter udviklingen af evidensbaserede alternativer og – foruden psykiatritvangen - endda fratager patienters lige ret og frihedsrettigheder med hensyn til selvbestemmelse i forhold til deltagelse i forskning og til at bidrage til vidensudvikling mv. I en nylig afgørelse fra den Europæiske Menneskerettighedsdomstol blev Danmarks brug af tvang underkendt (Aggerholm vs. Denmark), Europarådets Antitorturkomité har gentagne gange udtalt ret så voldsom kritik af Danmarks brug af tvang, og vi må i Danmark derfor opleve et så meget desto større pres for systematisk at nedbringe tvangen. Men Danmark er sat skakmat pga. en lovgivning, som ikke gør det muligt på forskningsbaseret grundlag af indføre alternative metoder. I udlandet har man valgt andre løsninger end et fuldstændigt forbud [1]. De netop nævnte internationale institutioner tilser patienters retssikkerhed i andre lande, og ud over de manglende muligheder for progression i den psykiatriske behandling på tvangsområdet og fratagelsen af psykiatriske patienters ret til deltagelse på lige fod med andre i forskning så vil Danmark risikere at falde bagud i forhold til andre lande (også) på dette område af den psykiatriske behandling.