Content area

|

Får vi snart en helt ny honorarstruktur inspireret af Israel?

PLO og RLTN  var i 2020 på inspirationstur til Israel. Her opsummeres fordele og ulemper ved organiseringen af det israelske sundhedsvæsen.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard
Forfatter(e)
Daniel Kaminski Rotenberg, praktiserende læge, medlem af bestyrelsen af DSAM

Forestil jer, at familielægernes nuværende komplicerede ydelsessystem afløses af en fast kvartalsydelse, som kun udløses, hvis patienten har besøgt os mindst en gang. En ydelse som ikke øges, hvis patienten besøger os mere end den ene gang, og som skal deles med en anden klinik, hvis patienten fandt behov for at gå til en anden! Og at dette fandt sted i en virkelighed, hvor der rent faktisk var så mange læger, at det var muligt at gå til en anden! Dette er virkeligheden for de fleste selvstændige familielæger i Israel, men hvorfor er det relevant for os?

PLO og RTLN besøgte i 2020 Israel for at få inspiration til ny struktur, og til næste forår skal de tage stilling til et udspil om ny honorarstruktur for de praktiserende læger [1].

Er der noget lignende på vej til Danmark? Og er det godt eller dårligt? Og er lægernes, regionernes og patienternes interesser her sammenfaldende?

Israel har vakt denne interesse grundet deres lave sundhedsudgifter og gode folkesundhed. Israel betaler mindre end halvt så meget for sundhed som danskerne og har væsentligt bedre sundhed og overlevelse. Som jeg nylig har beskrevet i min artikel [2], kan størstedelen af forskellen forklares med, at man i Israel har en yngre befolkning, ikke inkluderer lige så meget pleje i sundhedsudgifterne, og at vi i Danmark drikker mere end tre gange så meget alkohol.

Måske kan vi alligevel lære noget af dem, når det drejer sig om måden at organisere almen praksis. Hele det israelske system er gennemsyret af, at pengene følger patienten, og det giver patienten en oplevelse af at være eftertragtet, i modsætning til det danske system. Her kan patienten nemt komme til at føle sig uønsket. Et vigtigt element i vores udgiftsstyring er begrænsning af patienternes adgang til sundhedsydelser via kapacitetsstyring. Dette opleves af patienten som ventetider, fysisk afstand og begrænset telefonadgang. I Israel er adgangen lettere, og økonomistyringen lagt op i et højere administrativt plan, hvor patienterne sjældnere konfronteres med det.

I Danmark får familielægen et basishonorar for at påtage sig forpligtelsen med at være egen læge, et konsultationshonorar når patienten ses samt specifikke tillægsydelser. Balancen er typisk, at en tredjedel af den samlede indtægt kom fra basishonoraret og resten fra konsultation og tillægsydelser.

Hvad der udgør en konsultation, og hvilke procedurer der udløser et tillæg, er under jævnlig forhandling, ligesom beløbene reguleres. Overenskomsterne om dette udgør et styringsredskab for det offentlige, ønsker man at øge en bestemt aktivitet, øges honoraret, ligesom en procedure kan miste sin ydelse, enten fordi man mente, at det fremover måtte høre under basishonoraret, eller fordi man ønskede at mindske udførelsen.

Danmark har fem regioner, som prøver at gøre tingene ens og laver en fælles overenskomst med alle familielægerne. I Israel har har man fire uafhængige sygekasser, som dækker hele landet. De er ikke geografisk afgrænsede og konkurrerer med hinanden om patienterne. Aftalebilledet er præget af individuelle løsninger, tilpasset lokale forhold.

Mange israelske familielæger er på fast løn, men en næsten lige så stor gruppe er på den ovenfor beskrevne kvartalsafregning. Det at kvartalshonoraret deles, hvis patienterne vælger at besøge andre familielæger, giver en økonomisk motivation til at se patienten mindst hver tredje måned, men også til at få dækket alle sin patients behov for at forebygge, at der søges hjælp i en anden klinik, og at lægens indtjening på den måde mindskes.

Fordelen med det danske system er, at det giver et detaljeret styringsredskab, risikoen ved det er, at det motiverer lægen til at fragmentere patientens behandling, idet mange korte konsultationer giver væsentlig større indtjening end få lange. Netop denne problemstilling blev adresseret i overenskomsten 2014, hvor de familielægerne blev forpligtet til at hænge et skilt op i venteværelset, hvor patienten blev gjort opmærksom på, at man gerne måtte spørge om mere end en ting pr. konsultation [3]. Dette krav blev specifikt bragt af RTLN grundet patienters oplevelser med at blive afvist, når de havde mere end en problemstilling med.

Det israelske system motiverer lægen til at beholde patienten, til han har fået fremlagt alt, hvad han kom med, men inviterer det til unødige konsultationer, idet at lægen ville være økonomisk motiveret til at få alle sine patienter ind hver tredje måned, uanset behovet.

En ændring i Danmark a la Israel vil have flere udfordringer. Hvis patienterne skal have en oplevelse af at være mere eftertragtede, vil det kun fungere, hvis der er konkurrence om patienterne. Selvom flere danske praksis nu åbner for tilgang, er vi ikke helt i mål her. En anden ting er at for familielægerne vil en sådan ordning være et kontroltab og kan i værste fald medføre en uhensigtsmæssig eftergivenhed ift. sygemeldinger og afhængighedsskabende medicinen. For regionerne vil en israelsk ordning også være problematisk og kræve etablering af et helt nyt styringssystem, hvis ydelsessystemet bortfalder.

Afsluttende vil jeg sige, at det ud fra mit kendskab til honorarstrukturer, ikke kun i Israel, men i alle vores nabolande, er min klare anbefaling at grundlæggende beholde vores nuværende system og i stedet fokusere på at mindske alkoholindtaget i Danmark.

Blad nummer: 

Right side

af Thorkild I.A. Sørensen | 09/12
1 Kommentar
af Morten Ellemose Gulev | 06/12
1 Kommentar
af Jon Erik Fraes Diernæs | 05/12
1 Kommentar
af Jon Erik Fraes Diernæs | 05/12
10 kommentarer
af Sven Refslund Poulsen | 05/12
2 kommentarer
af Kim Varming | 05/12
1 Kommentar