At forbedre praktiserende lægers adgang til diagnostiske undersøgelser lyder dyrt, men hvad er prisen for alternativet?

Hvis en patient har et alvorligt symptom på kræft, gør kræftpakkerne det let for den praktiserende læge at få patienten undersøgt hurtigt. Har en patient et uspecifikt symptom på kræft eller anden alvorlig sygdom, findes det diagnostiske pakkeforløb, som i varierende grad gør, at læger med speciale i diagnostik overtager ansvaret for patienten. Har patienten vage symptomer, såsom udtalt træthed eller svimmelhed, som giver lægen behov for at udelukke alvorlig sygdom, er det straks værre: På papiret bør den praktiserende læge kunne henvise til f.eks. ultralydskanning eller CT for at få be- eller afkræftet mistanken. I praksis er dette imidlertid langtfra altid en mulighed.

Opbakning til at udvide adgangen

Der mangler ellers ikke faglig eller politisk opbakning til at forbedre de praktiserende lægers adgang til diagnostiske undersøgelser. Siden Kræftplan III har målet været, at der skal »sikres let og fleksibel adgang til specialiseret udredning for almen praksis, billeddiagnostisk adgang, multidisciplinær faglig tilrettelæggelse samt mulighed for specialiseret rådgivning af almen praksis«. Det blev fulgt op af den daværende regerings strategi »Jo før jo bedre«, som vedtog at »de praktiserende læger skal have udvidet adgang til at henvise patienterne direkte til diagnostiske undersøgelser på sygehuset«. Siden har vi i VIVE flere gange dokumenteret, at denne mulighed stadig ikke er ordentligt implementeret [1, 2], og senest har Kræftens Bekæmpelse og PLO efterspurgt adgang til ja-/nejundersøgelser i deres udspil fra i år [3].

Er det for dyrt?

Direktør for Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, genkender ønsket om forbedrede henvisningsmuligheder, men har til medierne udtalt, at »vores undersøgelseskapacitet er presset, og vi kan ikke bare åbne sluserne for f.eks. CT« [4]. I stedet skyder han bolden tilbage til de praktiserende læger og henviser til, at »opgaven er at finde og udpege de rigtige, som hurtigt skal henvises videre«. Man kan indvende, at de praktiserende læger nu i en årrække har klaret sig uden den adgang, de har efterspurgt. Kan de ikke bare blive ved med det, så vi kan bruge pengene på noget andet?

Alternativerne til den direkte adgang

De praktiserende læger, som ikke har mulighed for at få en patient med vage symptomer undersøgt, f.eks. ved hjælp af en ultralydundersøgelse eller en CT inden for en rimelig tidsgrænse, kan overordnet benytte tre alternative strategier for at udelukke alvorlig sygdom:

1. Henvisning via diagnostisk pakkeforløb: som at skyde gråspurve med kanoner

Denne mulighed er designet til patienter med uspecifikke, men alvorlige symptomer og består i lighed med organspecifikke kræftpakker af et accelereret udredningsforløb af blodprøver, skanninger og konsultationer og varetages af diagnostiske enheder på sygehusene. Grænsen for, hvornår en patient vækker nok mistanke til at blive henvist til et diagnostisk pakkeforløb, er flydende. Som Sundhedsstyrelsen beskriver: »Symptombilledet, der vækker mistanken, er varierende og kan også bestå af den praktiserende læges fornemmelse af, at patienten er alvorlig syg. De praktiserende læger, som vi har interviewet, peger alle på, at når de har en fornemmelse af, at patienten er alvorlig syg, så sender de denne i diagnostisk pakkeforløb. Spørgsmålet er, om det også giver mening at bruge det diagnostiske forløb, når den praktiserende læge blot har behov for at udelukke alvorlig sygdom. Denne løsning lægger beslag på langt flere ressourcer end en enkelt diagnostisk undersøgelse: Personalet på de diagnostiske enheder visiterer, tager imod, læser journal, beskriver svar, koordinerer, holder måske MDT og håndterer det chok, det kan være for patienten at komme i en udredningspakke, der hedder noget med ,kræft’ (det fulde navn er Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft). Lader man denne strategi stå alene frem for at udvide adgangen, risikerer man derfor at belaste sundhedsvæsenets kapacitet mere, end de praktiserende læger egentlig har behov for«.

2. Henvisning til ambulant udredning: patienten som kastebold

En anden mulighed er at henvise til ambulant udredning på et sygehus. Her træder udredningsretten i kraft, og patienten har krav om at blive tilbudt udredning inden for 30 dage. I de tilfælde skifter ansvaret for patienten fra den praktiserende læge til sygehuslægen, som så skal stå for henvisninger til de relevante undersøgelser. Problemet med denne løsning er, at de vage symptomer sjældent vækker mistanke om sygdom et bestemt sted i kroppen. Det er netop derfor, at de praktiserende læger kan have brug for at udelukke forskellige muligheder for at komme frem til, hvorfra patientens symptomer stammer, og hvilket ambulatorie der derfor er relevant. På den måde risikerer man at sende patienter frem og tilbage mellem almen praksis og forskellige ambulatorier. Ud over en frustreret patient og risikoen for forsinket diagnose er denne løsning heller ikke billig.

3. Ingenting: …

En tredje mulighed er ikke at gøre noget: Måske forsvinder symptomerne af sig selv, og mistanken bortfalder? Men det kan også være, at symptomerne tiltager i omfang eller styrke, sådan at den praktiserende læge til sidst opnår tilstrækkelig mistanke til at insistere på et diagnostisk pakkeforløb eller en kræftpakke. At gøre ingenting kan derfor også blive en dyr strategi for både den enkelte patient og i behandlingsomkostninger.

Hvad skal der til?

Hvis de praktiserende læger skal kunne løfte den centrale rolle, som de spås i fremtidens sundhedsvæsen, er adgangen til diagnostiske undersøgelser en nødvendighed. Det lyder dyrt at åbne sluserne for hospitalsundersøgelser. Men vi ved det faktisk ikke. Alternativerne, som vi til gengæld har viden om, er heller ikke billige – og de er heller ikke at foretrække for hverken patienter eller samfund. Vi ved, at omkring en tredjedel af de patienter, som diagnosticeres med kræft, har præsenteret sig med vage symptomer hos deres praktiserende læge i begyndelsen af deres forløb [5]. Når den praktiserende læge skal vente 6-8 uger på de undersøgelser, der kan udelukke, at disse vage symptomer er udtryk for noget alvorligt, udgør det et stort forbedringspotentiale i forhold til at opspore og udrede alvorlige sygdomme i tide. »Disse patienter skal da i et accelereret pakkeforløb!«, kan man intuitivt indvende. Ja, men hele humlen er, at den praktiserende læge ikke mistænker noget alvorligt – og at patienten i langt de fleste tilfælde heller ikke fejler noget alvorligt.

Det er på tide, at vi kommer fra udspil til handling. Bekymringen for overforbrug af diagnostiske undersøgelser er reel og skal tages alvorligt. Det skal bekymringen for underforbrug også. Vi opfordrer til, at sundhedsvæsenets involverede parter sætter sig om bordet og planlægger en storstilet forsøgsordning, hvor de praktiserende læger i en specifik region eller specifik periode får reel adgang til de efterspurgte, diagnostiske undersøgelser. På den måde vil vi få real-life erfaringer med, hvad der sker, hvis vi »åbner sluserne«, og dermed et kvalificeret input til, hvordan vi sikrer et sundhedsvæsen, som giver rettidig og afstemt udredning til patienter med vage symptomer fremover.