Skip to main content

Forebygger tidlig kirurgi sygefravær ved lumbal diskusprolaps med nerverodspåvirkning?

Læs svaret sidst i indlægget: Grundig vejledning af patienter og fælles beslutningstagen

Overlæge, ph.d., klinisk lektor Ole Kudsk Jensen, Den Regionale Rygklinik, Forskningsenheden for Sygemeldte, Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg. E-mail: olejesen@rm.dk. Interessekonflikter: ingen
9. maj 2018
05 min

Støttrup et al konkluderer i en statusartikel i Ugeskrift for Læger [1], at der er evidens for, at tidlig kirurgi kan øge tilbagevenden til arbejdet (TTA) hos patienter med lumbal diskusprolaps med nerverodspåvirkning (LDnerv). De baserer deres anbefaling på Danspinedata, hvoraf det fremgår, at TTA opnås hos 83% af patienterne, der er opereret inden for tre måneder, sammenlignet med hos kun 50% af patienterne, der er opereret efter tre måneder.

De refererer yderligere til et randomiseret hollandsk studium, som viste, at varigheden af bensmerter kunne forkortes 2-3 måneder ved tidlig kirurgi hos patienter med LDnerv [2]. Resultatet i de to grupper var ens efter et år: 80% var velfungerende, og 20% havde betydelige problemer. I den ene gruppe blev 90% opereret otte uger efter symptomdebut, i den anden gruppe blev 45% opereret på et senere tidspunkt. Konklusionen var, at det er forsvarligt at behandle LDnerv konservativt, når blot muligheden for rygkirurgi holdes åben. Cost benefit-analysen viste en minimal, ikkesignifikant forskel i produktionstab [3].

Konklusionen i ovenfor nævnte statusartikel er forkert eller præmatur, fordi den er baseret på en kohorteundersøgelse, som er behæftet med forskellige typer bias, som man ikke kan korrigere for.

Sen operation for lumbal prolaps kan være betinget af andre forhold end tidsfaktoren: Beslutningen om henvisning til kirurgi kan have været udsat på grund psykiske symptomer eller psykosociale belastninger hos patienten, eller kirurgen kan have tøvet af samme årsag. Patienten kan have været afvisende over for operation på grund af angst for operation. Disse faktorer kan have påvirket TTA, og dem kan man ikke korrigere for i en kohorteundersøgelse.

TTA hos sygemeldte lænde-ryg-patienter er undersøgt i Silkeborg og viste sig at være bestemt af både kliniske og psykosociale faktorer [4]. De ca. 25% af patienterne med LDnerv, der blev opereret, gik det ikke bedre end dem, der ikke blev opereret.

Der er muligt, at kirurgerne har ret i, at TTA øges ved tidlig kirurgi hos sygemeldte patienter med LDnerv, fordi der er evidens for, at resultatet af kirurgi er bedst efter otte uger. Men det er ikke en konklusion, man kan drage på basis af et kohortestudium, og resultatet af kirurgi ved LDnerv synes generelt ikke at være bedre efter seks måneder end konservativ behandling [5]. For at dokumentere effekt af tidlig kirurgi på sygemelding kræves en randomiseret undersøgelse med TTA som defineret outcome.

I mellemtiden vil vi fortsætte med at fortælle sygemeldte patienter med LDnerv uden »røde flag«, at de fleste prolapser heler af sig selv, og at langtidsprognosen ikke er forskellig hos opererede og ikkeopererede patienter. Men vi vil også fortsætte med at informere om, at for de patienter, hvor smerterne tiltager eller ikke aftager, er operation en god behandling, som kan afkorte varigheden af bensmerter med 2-3 måneder. Patienten skal tages med på råd.

Faktaboks

Svar: Grundig vejledning af patienter og fælles beslutningstagen

Referencer

LITTERATUR

  1. Støttrup C, Andresen AK, Ernst C et al. Surgical treatment of lumbar disc herniation. Ugeskr Læger 2018;180:V05170398.

  2. Peul WC, van den Hout WB, Brand R et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008;336:1355-8.

  3. van den Hout WB, Peul WC, Koes BW et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ 2008;336:1351-4.

  4. Jensen OK, Stengaard-Pedersen K, Jensen C et al. Prediction model for unsuccessful return to work after hospital-based intervention in low back pain patients. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:140.

  5. Jordan J, Konstantinou K, O'Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid 2009;2009:1118.

Der er i øjeblikket tekniske problemer med at vise kommentarer på Ugeskriftets artikler. Vi arbejder på sagen