Forsegling af det runde vindue ved pludseligt høretab - en behandling med tvivlsomt rationale og usikre resultater

Hermed en noget sen kommentar til en artikel i Ugeskrift for Læger [1].

Forfatterne opgør resultaterne af operativ behandling af 22 patienter med pludseligt opstået ensidigt høretab i et ukontrolleret, retrospektivt studie [1, 2]. Behandlingen blev oprindelig anvendt ved pludseligt høretab efter barotraume, hvor der kunne foreligge en læsion af det runde eller det ovale vindue med perilymfatisk fistel. Der blev dog næsten aldrig påvist fistel, og de fleste ophørte stort set med disse operationer.

Enkelte kolleger reagerede omvendt - de gik et skridt videre og foretog også operation ved pludselig døvhed uden barotraume. Disse kolleger mener, at fistlen oftest er så lille, at den slet ikke kan ses. Der er dog vægtige argumenter imod denne opfattelse, bl.a. får man oftest fremragende høreforbedring ved otosklerosekirurgi. Her åbnes det ovale vindue, og der placeres en protese i fenestret, som perilymfen synligt siver ud langs, indtil naturens reparative processer har forseglet læsionen igen. Det samme må man formode vil ske ved en - teoretisk - mikroskopisk fenesterruptur. Harold F. Schuknecht betegnede allerede for 20 år siden hypotesen om fenesterlæsion som en hyppig årsag til pludseligt høretab som en myte [3].

Det danske arbejdes resultater [1, 2] synes da også meget lidt overbevisende. Så vidt jeg kan se af figuren i artiklen, har ca. halvdelen af de 22 patienter uændret hørelse efter operationen; to patienter har så ringe tærskelværdier både før og efter operation, at de måske beror på vibration; en patient har fået yderligere 40 dB høretab. Fem patienter (23%) fik høreforbedring > ca. 15 dB; det er imidlertid velkendt, at der ved pludseligt høretab også sent i forløbet er partiel spontan remission hos nogle patienter [4].

Forfatterne af det aktuelle arbejde har fortjenstfuldt som de første analyseret danske resultater af en noget kontroversiel behandling, der lokalt har været udført i en årrække. De gør selv opmærksom på usikkerhedsmomenterne i resultaterne, herunder graden af spontanremission, og foreslår et prospektivt, kontrolleret studie. Før man går i gang med et sådant projekt, bør det nu nok erindres, at det teoretiske udgangspunkt for operativ behandling af pludseligt høretab egentlig er meget lidt rationelt - nærmest ulogiskt!

Jamshaid U-M, Friis S, Hahn CH. Tympanotomi med forsegling af det runde vindue til behandling af pludseligt opstået høretab. Ugeskr Læger 2011;173:1508.
Jamshaid U-M, Friis S, Hahn CH. Tympanotomy and sealing of the round window for treatment of sudden deafness. Dan Med Bul 2011;58:A 4276.
Eichhorn T, Martin G. Course and prognosis in sudden deafness. HNO 1984;32:341-5.
Schuknecht HF. Myths in neurotology. Am J Otol 1992;13:124-6.

> Svar:

Reservelæge Jamshaid Ul-Mulk, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Næstved Sygehus. E-mail: mulkomania@hotmail.com. Afdelingslæge Christoffer Holst Hahn, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Gentofte Sygehus. Interessekonflikter: ingen

Vi vil starte med at takke for indlægget og de spændende videnskabelige input. Vi er enige i det, speciallæge, dr. med. Per Bonding skriver og påpeger i sit indlæg, at »ca. halvdelen af de 22 patienter (har) uændret hørelse efter operationen; to patienter har så ringe tærskelværdier både før og efter operation, at de måske beror på vibration; en patient har fået yderligere 40 dB høretab. Fem patienter (23%) fik høreforbedring > ca. 15 dB; det er imidlertid velkendt, at der ved pludseligt høretab også sent i forløbet er partiel spontan remission hos nogle patienter«. Dette sidste er vi ikke enige i. I reviews fra Lancet og NEJM fra 2008 og 2010 angives » (hos) patienter, som ikke har ændringer i hørelsen inden for to uger, er det meget usandsynligt, at hørelsen forbedres« [1-3]. I vores retrospektive opgørelse blev patienterne først opereret efter tre uger, hvis der ikke havde været ændringer i hørelsen. Det er derfor usandsynligt, at høreforbedringen kun skyldes spontan remission.

Som beskrevet i artiklen er behandlingen for sudden deafness kontroversiel, og der er ikke konsensus om behandlingen. Der findes anbefalede retningslinjer, men der er fortsat behov for forskning på dette område, så de fysiologiske mekanismer kan klarlægges og dermed også behandlingen. Da vi skrev artiklen, vidste vi godt, at studiet og metoden var kontroversiel. Egentlig troede vi, at der ikke var nogen effekt på hørelsen. Men dette var ikke tilfældet.

Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:463-80.
Rauch S. Clinical Practice. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss. N Eng J Med 2008;359:833-40.
Schreiber B, Agrup C, Haskard H et al. Sudden sensorineural hearing loss. The Lancet 2010:1203-11.