Fra sigtet til frikendt – beretning om Ringstedsagen

Den 13. maj 2019 ringede det på min dør, og udenfor stod tre politifolk, der med en sigtelse og ransagningskendelse inviterede sig selv indenfor. Ransagningen bestod primært i at gennemgå huset for telefon og computer, hvis indhold blev kopieret. Sigtelsen lød således:

»Lars Onsbjerg Henriksen, overtrædelse af autorisationslovens § 75, subsidiært straffelovens § 157, ved i sin egenskab af overlæge og sundhedsfaglig direktør i Region Sjælland i perioden fra den 1. marts 2013 til den 24. maj 2017 at have handlet groft forsømmeligt og skødesløst i tjenesten, idet han undlod at føre det fornødne tilsyn med sygehusdirektørens tilsyn med instrukser udstedt på Ringsted Sygehus, radiologisk afdeling, hvorved det blev muliggjort, at der blev udstedt og frem til den 24. maj 2017 handlet i overensstemmelse med en instruks vedrørende undersøgelse af patienter henvist på mistanke om brystkræft som var i strid med almindeligt anerkendte lægefaglige standarder udtrykt ved Danish Breast Cancer Guidelines [DBCG], alt hvorved det blev muliggjort, at et betydeligt antal patienter alene blev undersøgt ved mammografi og ikke tillige ved ultralydsscanning og klinisk undersøgelse. Denne undersøgelsesform medførte at NN samt en række p.t. ikke nærmere identificerede patienter af økonomiske og ressourcemæssige hensyn blev udsat for en nærliggende fare for liv og helbred, idet kræft ikke blev diagnosticeret på et så tidligt tidspunkt som muligt, hvorved NN og de p.t. ikke nærmere identificerede patienter fik et fremadskridende kræftforløb. Undersøgelsesformen medførte tillige, at et meget betydeligt antal patienter blev udsat for nærliggende fare for helbred eller liv i forbindelse med overset kræft«.

Samme dag foretog politiet også ransagninger på Slagelse/Ringsted Sygehuse og på Regionshuset i Sorø ledsaget af medarbejdere fra Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), der tidligere havde indgivet anmeldelse til politiet. Jeg antager derfor, at sigtelsen er udarbejdet i dialog med STPS.

Efterfølgende har der nu i mere end tre år foregået en politiefterforskning, hvor materiale fra ransagningerne er blevet gennemgået, nyt materiale indhentet, og hvor der er foretaget afhøringer af vidner og sigtede. Den 1. september 2022 modtog jeg fra statsadvokaten følgende meddelelse: »Ingen straffesag mod Region Sjælland«, og at sigtelsen er opgivet. Man må heraf udlede, at der ikke er fundet dokumentation for sigtelsens kernepunkt, at »undersøgelse af patienter henvist på mistanke om brystkræft var i strid med almindeligt anerkendte lægefaglige standarder udtrykt ved DBCG«.

Og så er dette kapitel vel overstået? Ja, men jeg mener, at sigtelsen og forløbet rejser flere generelle problemstillinger af almen interesse for læger og derfor dette indlæg.

Hvordan var sagen belyst af Styrelsen for Patientsikkerhed inden anmeldelse og sigtelse?

Forløbet i sagen er beskrevet i en kronik i Ugeskrift for Læger den 16. april 2021 med baggrund i korrespondancen om sagen mellem Region Sjælland og STPS [1]. Denne korrespondance, som jeg på anmodning har fået udleveret af forfatteren, indeholder al udveksling af information, som STPS havde som baggrund for den anmeldelse til politiet, som STPS foretog i marts 2019.

Min forventning var derfor, at jeg her måtte kunne finde dokumentation for selve kernen i sigtelsen, nemlig at der »af økonomiske og ressourcemæssige hensyn … blev handlet i overensstemmelse med en instruks vedrørende undersøgelse af patienter henvist på mistanke om brystkræft, som var i strid med almindeligt anerkendte lægefaglige standarder udtrykt ved DBCG«.

STPS indledte tilsynssagen i forlængelse af en konkret patientklagesag med mangelfuld udredning og indhentede oplysninger fra sygehusledelsen på Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse om håndtering af og de aktuelt gældende skriftlige retningslinjer for undersøgelse af patienter henvist med symptomer, der kan skyldes svulst i brystet. Samt om en præcisering af, hvor stort et antal patienter der potentielt kunne være omfattet af fejlbehæftet visitation og undersøgelse ved Ringsted Sygehus for mulig kræftsygdom i brystet.

Hertil svarede sygehuset, at potentielt fejlvisiterede patienter skulle findes i visitationsgruppen »Mammografiønske«, og at 2.600 kvinder visiteret til denne gruppe i de to foregående år ville blive gennemgået.

I materialet indsendt til STPS findes denne instruks: »Mammografi og ultralydsundersøgelse af brystet« af 13. december 2016, hvor gruppen Mammografiønske er beskrevet. Det fremgår af denne, at formålet med instruksen var at sikre, at undersøgelse og planlægning skete iht. retningslinjerne fra DBCG, at alle henviste patienter blev visiteret af overlæge og/eller afdelingssygeplejerske til de enkelte visitationsgrupper, samt at visitationsgruppen Mammografiønske bestod af: a) ikke påviste palpable forandringer, b) kvinden har fortrudt, at hun ikke mødte op til screening, c) er bekymret og d) DBCG-kontrol, hvor der kun skal laves mammografi.

I visitationsgruppen Mammografiønske undersøgtes kun med mammografi (røntgenundersøgelse af bryst), mens der ved klinisk mistanke om kræft skulle visiteres til klinisk mammografi (klinisk undersøgelse ved radiolog og relevant billeddiagnostik).

Efter gennemgang af de 2.600 kvinder meddelte Region Sjælland, at 670 ville blive tilbudt indkaldelse til ny undersøgelse, idet de øvrige (1.930) udgjordes enten af kvinder uden symptomer, postoperative kontroller, gråzonescreening eller kvinder, der var undersøgt senere.

Hvad angår de 670 kvinder, der efterfølgende blev tilbudt yderligere undersøgelse, foreligger der i materialet ikke oplysninger om, hvilke symptomer der førte til henvisning, om der var palpabel tumor ved henvisning eller andre symptomer på mulig kræft i brystet. Derimod beskrives, at denne gruppe primært var blevet undersøgt med mammografi uden palpation og ultralyd. Der foreligger ikke i korrespondancen en samlet rapport med detaljeret beskrivelse af den gennemgang, som Region Sjælland har foretaget af de 2.600 henviste kvinder – og således ingen oplysninger om klinisk mistanke om kræft som henvisningsårsag – og STPS ses ej heller at have efterspurgt en sådan.

Region Sjælland sendte løbende information til STPS om kvinder, der ved efterundersøgelsen fik påvist kræft, og pr. 20. februar 2019 var der indsendt journalmateriale vedrørende ti tilfælde.

I en pressemeddelelse af 21. februar 2019 har Anette Lykke Petri, STPS, beskrevet sagen således: »Tilsynssagen drejer sig om kvinder, der er henvist til såkaldt klinisk mammografi, fordi de har nogle symptomer, der kan give mistanke om, at de måske kan have brystkræft«, og at »2.600 kvinder, der blev henvist til klinisk mammografi, ikke fik korrekte undersøgelser for brystkræft. Kvinderne fik mammografi, men ikke ultralydsscanning og undersøgelse med hænderne, sådan som de faglige retningslinjer foreskriver«.

Dette er på ingen måde i overensstemmelse med oplysningerne om patientgruppen fra Region Sjælland som beskrevet ovenfor, og det må antages at have været denne fejlopfattelse, der førte til, at STPS anmeldte regionen og flere sundhedspersoner til politiet en måned senere. Herefter blev det politiets opgave at foretage den videre undersøgelse af sagen, som efter tre års efterforskning er endt med opgivelse af sigtelserne.

Følger eller udfordrer Styrelsen for Patientsikkerhed de faglige anbefalinger?

STPS udmeldte tidligt i forløbet, at sagen blev vurderet ud fra de anerkendte lægefaglige standarder, som de var defineret og beskrevet i anbefalingerne fra DBCG, men fraveg siden dette på et særligt område.

Det skete ved, at STPS henstillede til Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Midtjylland, at »kvinder med ensidig, distinkt, måske stikkende, jagende eller brændende ømhed/smerte i brystet«, der ikke primært var undersøgt med klinisk mammografi, skulle tilbydes ny undersøgelse i form af klinisk mammografi. Dette foranledigede Danske Regioner til at indkalde til møde den 29. maj 2019 med DBCG, alle regioner, STPS og Sundhedsstyrelsen.

Efter mødet udsendte DBCG den 3. juni 2019 en præcisering af anbefalingerne til udredning, idet DBCG bemærkede, at der ved denne præcisering ikke var tale om ændring af anbefalingerne. Dette indebar, at den ovenfor beskrevne gruppe kvinder fortsat kun skulle undersøges med mammografi, hvilket er en klar afvisning af STPS’ udmelding til de tre regioner.

Herefter bad STPS to sagkyndige rådgivere om at foretage nye litteraturstudier for styrelsen samt om at henvende sig til udvalgte fagpersoner i Sverige, Norge og Tyskland for yderligere information om håndtering af denne patientgruppe. Det kunne man jo tolke som, at STPS har villet rejse tvivl om DBCG’s præcisering og anbefalinger, som fortsat er gældende i dag.

Endelig meddelte STPS med brev af 1. juli Region Midtjylland, at man opretholdt henstillingen om indkaldelse af den beskrevne patientgruppe til klinisk mammografi, selvom DBCG ikke anbefalede dette.

Det må siges at være højst usædvanligt, at en tilsynsmyndighed uden om det faglige selskab selv ønsker at beskrive faglige anbefalinger. Samt at man opretholder henstilling til, at der bør foretages unødige ekstraundersøgelser, der indebærer såvel ekstra stråledosis for patienter som ekstra ressourceforbrug.

I hvilken egenskab blev jeg sigtet?

Fra 2010 til 2018 var jeg ansat som koncerndirektør i Region Sjælland. Af mit ansættelsesbrev fremgår, at »koncerndirektøren indgår i Region Sjællands direktion, som i fællesskab varetager den overordnede administrative ledelse, herunder relationerne til regionens politiske ledelse, tilrettelæggelse af administrative organisering og virke, de økonomiske rammer, strategier og spørgsmål af principiel karakter«. Direktionen bestod af tre direktører, men kun jeg blev sigtet.

I sigtelsen står der »i sin egenskab af overlæge og sundhedsfaglig direktør« – men jeg var ikke ansat som læge og har aldrig været overlæge eller sundhedsfaglig direktør i Region Sjælland, hvilket man let kunne have valideret. Hvis formålet med sigtelsens angivelse af »overlæge« og »sundhedsdirektør« har været at sigte mig for overtrædelse af autorisationsloven, må man rejse spørgsmålet, om der gælder andre standarder og vilkår for personer med lægelig baggrund i administrative ledelsesstillinger end for chefer med anden uddannelsesmæssig baggrund.

Hvilket ansvar har man ifølge sigtelsen som koncerndirektør?

I sigtelsen står der »at have handlet groft forsømmeligt og skødesløst i tjenesten, idet han undlod at føre det fornødne tilsyn med sygehusdirektørens tilsyn med instrukser udstedt på Ringsted Sygehus, radiologisk afdeling«,og det må således antages, at anklagemyndigheden i dialog med STPS er af den opfattelse, at ansvaret for tilsyn med faglige instrukser påhviler koncerndirektører, der har en lægelig baggrund.

Samlet set er der er mere end 10.000 vejledninger/instrukser på sygehusene i Region Sjælland, hvis indhold er fagspecifikt og udarbejdet af faglige specialister. Ingen enkeltperson er kvalificeret til at vurdere, om det er for mange, for få, om indholdet er det rigtige i alle, eller om der siden udarbejdelse af den enkelte instruks er tilkommet ny faglig viden, der kræver revision. Det er således kun på afdelingsniveau, at denne kompetence er til stede inden for afdelingens egne specialer.

Dette forhold er der taget højde for i regionsrådets kompetence- og ansvarsfordeling, hvoraf det fremgår, at regionsrådet varetager den politiske ledelse af regionens sygehusvæsen; atdirektionens tre medlemmer som et team har ansvaret for hele regionens virke med reference til regionsrådet; at sygehusledelsen på det enkelte sygehus har ansvaret for drift og udvikling af sygehuset; og at afdelingsledelsen er det bærende element i sygehusvæsenets kliniske ledelsesstruktur med ansvar for patientbehandlingen.

Afdelingsledelsen er med baggrund i de regionale instrukser/vejledninger ansvarlig for udarbejdelse af de afdelingsspecifikke instrukser/vejledninger. Instrukser og vejledninger skal ikke forelægges direktionen.

Selvom sigtelsen nu er opgivet, foreligger der stadig den principielle problemstilling, om STPS/politiet retroaktivt kan pålægge regionerne en anden ansvars- og opgavefordeling for regionens ansatte end den, som regionsrådet har besluttet.

Afsluttende bemærkninger

Sundministeriet har aktuelt iværksat en evaluering af STPS¹ , og det vil være naturligt, at håndteringen af tilsynssagen i Ringsted med baggrund i nedenstående punkter bliver inddraget i denne evaluering.

Det beskrevne forløb viser, at STPS’ arbejdsform ikke har kunnet afklare sagen tilstrækkeligt inden beslutning om politianmeldelse, hvilket bl.a. kan skyldes, at man tidligt i forløbet har lagt sig fast på en bestemt opfattelse af og tilgang til sagen.

Ved ikke at sikre sig information om henvisningsårsag for de berørte patienter forpassede man mulighederne for tidligt at få afklaret, om der var tale om et systematisk og bevidst manglende undersøgelsesprogram, eller om det drejede sig om et mere begrænset antal kvinder, der af forskellige grunde uheldigvis var blevet fejlvisiteret.

Endvidere undlod STPS i sagsforløbet at søge rådgivning hos DBCG om anbefalingerne til udredning. Og efter at DBCG på foranledning af Danske Regioner havde præciseret anbefalingerne, valgte STPS selv at eftersøge et muligt alternativ.

Ved udelukkende at have skriftlig dialog med Region Sjælland og afslå møder om sagen samt ved at undlade de senere politianmeldte sundhedspersoner om at bidrage med yderligere information vedrørende visitation og udredning af de henviste patienter mistede man også muligheden for at få alle aspekter af sagen bedre belyst. Også i kronikken fra 2021 [1] blev det foreslået, at STPS i forløbet kunne have mødtes med Region Sjælland mhp. en fælles forståelse af det samlede hændelsesforløb, hvad årsagerne var, og hvilken læring der kunne opnås. Hertil svarede STPS, at lovgivningen gør, »at vi ikke bare kan sætte os sammen med den, der føres tilsyn med og blive enige om, hvordan kagen skal skæres«. Og at dette ville føre til »frivillige aftaler«, der ville tilsidesætte sundhedspersonernes retssikkerhed og patienternes sikkerhed.

Med en sådan tilgang overlades den videre afdækning af et kompliceret sundhedsfagligt sagsforløb til politimæssig efterforskning. Det er dog her værd at bemærke, at STPS, mens sigtelserne har stået på, har været en tæt samarbejdspartner for politiet med mulighed for at læse og kommentere politiets afhøringer af sigtede og vidner, at indsende yderligere materiale og endelig ved at kommentere og gøre indsigelse mod politiets indstilling til statsadvokaten om at opgive sigtelserne forud for dennes beslutning om ikke at rejse straffesag.

Kommentar:

Camilla Rathcke, formand for Lægeforeningen

Jeg kender ikke sagens detaljer, men som Lars Onsberg Henriksen her beskriver sit forløb, understreger det kun, at der er behov for at gentænke forvaltningen af det tilsyn, som læger er underkastet. Den netop offentliggjorte evaluering af tilsynet i Styrelsen for Patientsikkerhed  viser, at hovedparten af de læger, som styrelsen har underlagt tilsyn, ikke stoler på, at de bliver behandlet objektivt og retfærdigt. Samtidig sætter denne sag fokus på, om lægelige topchefer i en region – modsat kolleger med anden baggrund – skal stå til ansvar for kliniske forhold, som de reelt ikke har mulighed for at gå fagligt i dybden med. Nu er sagen endt med, at sigtelsen er opgivet, men alene det at skulle gennem et sådant forløb er jo meget belastende.

Note:

1) Omtalte evaluering blev publiceret 4. oktober 2022. Efter at denne kronik blev skrevet. Red.