Fra tvang til tillid: et vellykket behandlingsforløb i psykiatrien

Brugen af tvang i behandlingen af alvorlig psykisk sygdom er et omdiskuteret emne, senest debatteret i Politiken og Altinget. I denne kronik ønsker vi ikke at tage stilling til, om der bør anvendes mere eller mindre tvang. I stedet vil vi præsentere en anonymiseret case, der viser, hvordan tvang kan være nødvendig for at igangsætte en behandling, og samtidig illustrere, hvor langvarigt og komplekst det kan være at hjælpe nogle af de mest syge patienter.

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, ofte kaldt psykiatriloven, regulerer magtanvendelse i psykiatrien, og den giver psykiatrien et helt særligt ansvar for at behandle mennesker med psykotiske lidelser også mod deres vilje, når det vurderes lægeligt uforsvarligt ikke at behandle dem. Med sin egen lov adskiller psykiatrien sig fra andre lægefaglige specialer. Men det er ikke kun brugen af tvang, der adskiller psykiatriske hospitaler fra somatiske hospitaler. Kompleksiteten af tilstanden hos en del af de indlæggelseskrævende psykiatriske patienter gør, at der ofte er behov for tværfagligt samarbejde og langvarige indlæggelser.

Nedenfor ønsker vi med en anonymiseret patienthistorie at belyse kompleksiteten i et behandlingsforløb for en ung kvinde i en svær psykotisk tilstand.

Sygehistorie

Patienten var en 30-årig kvinde. Hendes pårørende beskrev en upåfaldende barndom og tidlig ungdom. Hun gennemførte gymnasiet og flyttede hjemmefra, da hun var i starten af 20’erne. Hun startede på universitetet, men begyndte kort efter at isolere sig fra omverdenen. Hun plagedes blandt andet af hallucinationer og persekutoriske vrangforestillinger og diagnosticeredes med paranoid skizofreni. Hun blev tilbudt et ambulant psykiatrisk forløb, men efter kort tid stoppede hun med at møde frem til aftalerne, og hverken ambulatoriet eller hendes familie kunne få kontakt med hende.

Sådan gik der et par år, hvor patienten blev hjemløs og boede på gaden. Hun afviste alle forsøg på kontakt fra både socialarbejdere og psykiatrien. Enkelte gange mødte patienten op hos sine forældre, som så kontaktede psykiatrien, men patienten var forsvundet, før psykiatrien nåede at få kontakt til hende. Forældrene beskrev patienten som miseriespræget, mager og paranoid.

Det lykkedes for et opsøgende psykoseteam at komme i kontakt med patienten, og hun blev indlagt frivilligt i en kataton tilstand med svær mutisme og fastholdelse af abnorme kropsholdninger i længere tid. Patienten spiste ikke, og man frygtede, at tilstanden var ved at udvikle sig til malign katatoni, som er en akut livstruende tilstand. Patienten afviste al form for behandling, og man opstartede derfor motivationsfase for ECT og antipsykotisk behandling i form af olanzapin. Patienten afviste begge, men det vurderedes uforsvarligt ikke at behandle patienten, hvorfor tvangsbehandling med olanzapin og ECT blev opstartet. Efter behandling i en måned sås en markant bedring af patientens kliniske tilstand. Hun talte nu spontant, kontakten var bedret, og hun fremstod med naturlig psykomotorik. Patienten havde været hjemløs gennem længere tid, og det vurderedes, at hjemløsheden primært skyldtes den psykotiske tilstand, som gjorde hende ude af stand til at fastholde en bolig. Hun blev udskrevet til herberg for hjemløse og ambulant opfølgning med daglig afhentning af antipsykotisk medicin. Hun kom til aftalerne i de første uger, men afbrød derefter kontakten, og det lykkedes ikke det ambulante team at lokalisere hende.

Herefter fulgte et par år, hvor patienten blev tvangsindlagt flere gange, efter at det var lykkedes opsøgende psykoseteam eller egen læge at lokalisere hende, et par gange var det i forbindelse med truende adfærd på gaden over for tilfældigt forbipasserende. I flere år var hun uden kontakt til systemet og opholdt sig formentlig i udlandet meget af tiden. Indlæggelserne var relativt korte, ofte fordi det lykkedes patienten at absentere, når hun var på udgang, og politiet ikke kunne finde hende igen. En enkelt gang underkendtes tvangsindlæggelsen af det Psykiatriske Patientklagenævn, hvorfor patienten måtte udskrives.

Da patienten var 30 år gammel, blev hun igen indlagt med tvang i henhold til behandlingskriteriet i psykiatriloven (»gule papirer«). Også her blev patienten beskrevet yderst motorisk hæmmet, næsten uden sprog og svært miseriespræget med omfattende persekutoriske vrangforestillinger. Der motiveredes for antipsykotisk behandling med risperidon, til hvilket Patientklagenævnet gav medhold, og behandlingen blev opstartet. Patienten blev langsomt øget over flere uger til 10 mg risperidon peroralt. Der blev beskrevet en vis bedring i patientens tilstand; hun kunne i højere grad indgå i samtaler og virkede mindre motorisk hæmmet, men var fortsat meget plaget af vrangforestillinger, negative symptomer og dårlig egenhygiejne. Man motiverede nu patienten for skift i antipsykotisk behandling til tbl. clozapin. Clozapin er tredjevalgspræparat som antipsykotisk behandling og er indiceret til behandling af behandlingsrefraktær skizofreni. Grundet risiko for agranulocytose kræver behandlingen regelmæssig blodprøvetagning, initialt ugentligt og efter 18 uger månedligt. Patienten var fortsat ikke interesseret i behandling med antipsykotisk medicin og klagede over beslutningen om at opstarte clozapin. Patientklagenævnet gav igen medhold til hospitalet, og behandling med clozapin blev opstartet i tillæg til risperidon. Med denne behandling sås der en langsom bedring, der var fortsat svære negative symptomer og udtalt kontaktforstyrrelse, men de vrangforestillinger, der tidligere var svært pinefulde for patienten, var nu nærmest fraværende.

Efter nogle måneders behandling samtykkede patienten til, at der blev ansøgt om et psykiatrisk botilbud, og efter fem måneders indlæggelse fik patienten plads på et botilbud. Hendes kontaktperson fra botilbuddet kom og besøgte hende på hospitalet, og hun fik under indlæggelsen opbygget en relation til kontaktpersonen og et tilhørsforhold til botilbuddet. Måneden efter accepterede hun at tage medicinen frivilligt. Herefter fulgte tre måneder med udslusning til botilbuddet og tilknytning til det ambulante psykiatriske behandlingsteam, der skulle varetage hendes behandling efter udskrivelse.

Refleksion

Ovenstående patient var indlagt i otte måneder. Efter udskrivelsen bor hun fortsat på sit botilbud, hun følger den tilbudte psykiatriske behandling, hun har genoptaget relationen til sine forældre og deltager i sociale aktiviteter. Det krævede tvang at få patienten i behandling, og det krævede tid at få effekt af behandlingen, tilknytning til både botilbud og ambulant behandlingsteam. Det krævede kontinuerlige kontaktpersoner og sundhedspersonale, som kunne opbygge en tryg relation til patienten, og ligeledes kontinuerlige behandlere, som kunne sørge for, at både de juridiske og medicinske beslutninger var forsvarlige og så lidt indgribende som muligt.

En god psykiatrisk indlæggelse og behandling af patienter med svære psykoselidelser kan være en kompleks opgave, som er afhængig af et solidt tværfagligt samarbejde, mulighed for brug af tvang og tid til at have patienter indlagt, ikke kun til de ikke længere er i akut fare, men til de har fået den støtte og behandling, de har krav på. I et presset psykiatrisk system, hvor der ofte slukkes ildebrande, risikerer sådanne forløb at blive en undtagelse frem for reglen.

Ovenstående historie er en succeshistorie og en påmindelse om, at tvang kan være en nødvendighed, men også en katalysator for at opbygge tillid og sikre varig behandling. Det er afgørende, at vi husker at dele de gode forløb og lærer af dem lige så meget, som vi lærer af de dårlige.