Fra viden til læring

Vi kender det alle sammen »den dygtige kliniker« som »bare« er en dygtig læge. Vi kan egentlig ikke helt beskrive, hvad det er hun gør eller kan, som får os til at fornemme, at hun »bare er dygtig«. Jo mere vi er ude i klinikken, jo flere patienter vi ser, jo mere erfaring vi får, jo nemmere er det for os at se, hvilke læger »der bare kan« faget og håndværket. Vi kan ikke beskrive det med ord. Beskrivelsen bliver for lang og indviklet med ord. Vi anfører ofte, at »vi mangler ord«, og det er der for så vidt ikke noget mystisk i. Vi har jo også svært ved at beskrive, hvordan man kan lærer at cykle. Det er noget, der skal prøves. Det er noget man lærer, mens man prøver. Ligeså er det svært at beskrive med ord, hvordan vi kan genkende et bestemt ansigt blandt mange. Det kan vi bare. Det er altså noget oplært. Det er mange gange noget ubevidst. Det er altså mange gange en oplært og med erfaringen ubevidst kompetence, en slags tavs viden. Dette kalder den amerikanske uddannelsesforsker Donald Schön [1] »viden-i-handling«. En viden, der via praksis og erfaring, mere eller mindre, er blevet til en implicit ubevidst kompetence - en tavs viden. Som når eksempelvis den nye turnuskandidat spørger, hvorfor man gør sådan og sådan, og svaret er »sådan gør man bare«. Den dygtige læge kan heller ikke helt beskrive, hvad det er hun gør, når hun møder overraskelser, hændelser og forløb, der ikke er som forventet. En velkendt rutine fører til et uventet resultat, en fejl modsætter sig stædigt korrigering, en handling fører til en uventet situation. Her gælder det ikke om at afvise, men om at finde ny mening i den usikre, unikke eller konfliktfyldte situation. Dette kalder D. Schön »refleksion-i-handling«. Det er ikke en evne man har, men en evne man kan udvikle og blive bevidst omkring.

Der er altså noget om, at man »bare« kan se på en læge, om han er dygtig og har de rette evner. Dette »bare« ville vi gerne lidt væk fra med den nye speciallægeuddannelse, fordi det giver stor uformel magt til den eller de læger, som skal »se« og »bedømme« den unge læge. En magt som er blevet beskyldt for at have været misbrugt til nepotisme, useriøse bedømmelser og »flinkeskole«-problemer. Vi skal væk fra dette, men samtidig skal vi passe på, at vores målbeskrivelser ikke bliver brugt på en sådan måde, at den viden, de nye speciallæger skal kunne, bliver en »dataagtig« viden uden en opøvet evne til at kunne udøve «viden-i-handling« og specielt »refleksion-i-handling«. Det kræver, at vi anerkender, at viden ikke bare er viden, og at der er stor forskel på teoretisk viden og viden i praksis. Disse faktorer er ikke to modstykker, men faktorer der faktisk bør understøtte hinanden.

Da jeg sad med den første »hoveduddannelseslæge« og gennemgik målbeskrivelsen for hans speciallægeuddannelse, slog det mig, hvor meget »dataagtig« og lærebogsviden målbeskrivelsen er spækket med. Jeg forstår nu bedre, de læger der under udarbejdelsen af målbeskrivelserne plæderede for en mere processuel tilgang til uddannelsen. Der er måske ikke så stor forskel på at kunne behandle en svært dårlig pa-tient med ketoascidose, akut myokardieinfarkt eller Addison krise-proccesuelt. Der er stor forskel på den evidensbaserede viden, der ligger bag den korrekte behandling, men der er ikke stor forskel på, hvordan man takler situationen og reflekterer over de forskellige værdier og resultater, som løbende fremkommer i den diagnostiske og behandlingsmæssige situation. Forskellen er, hvordan lægen handler i situationen (jf. viden-i-handling) og især hvordan han ved anvendelse af refleksion finder ny meninger og veje i usikre og overraskende situationer (jf. refleksion-i-handling).

Det er lige netop det shock de nye turnuskandidater får, når de kommer fra teori og »dataviden« ud i praksis, hvor patienterne ofte ikke ligner eller frembyder nær så mange symptomer og karakteristika, som der står i lærebøgerne. Gang på gang kan man konstatere, at der er stor forskel på teori og praksis. Jeg skal ikke her gå nærmere ind i de grundlæggende overvejelser mellem teori og praksis, viden og refleksion, men blot gøre opmærksom på, at for de interesserede er der mange spændende bøger og artikler at læse [3].

Til slut nogle korte betragtninger om læring til videre inspiration. En meget anerkendt videns- og læringsteoretiker Gregory Bateson [2] har delt læring op i flere niveauer:

Læring 0: En slags automatisk respons på et givet signal. En computer reagere med 0 eller 1 på et givet input - det kan den gøre uhyre hurtigt - men den kan ikke lære af det, fordi forbindelsen så at sige er loddet sammen. Det er et slags reproduktivt output på et givet input. En viden man kan finde alle mulige steder i bøger, på nettet etc. At lære medicinsk kompendium udenad gør ikke en dygtig læge, men er forudsætningen for det.

Læring 1: Den velkendte »trial and error«-læring. Man giver en patient en behandling og måler nogle værdier, får nogle svar tilbage omkring det opnåede resultat. Er resultatet ikke tilfredsstillende, »prøver« man igen. Behandling af forhøjet blodtryk er ud over den teoretiske og videnskabelige evidens en sådan »søg og lær«-behandling. Det er ikke alle patienter, der skal behandles, som det står i bøgerne, man må bruge den feedback, situationerne og patienten giver.

Læring 2: Her er der ikke bare tale om »trial and error«, men mere om justering og kalibrering. En fleksibel brug af rutiner/alternativer og standarder. Det er her »viden-i-handling« og »refleksion-i-handling« befinder sig. En læring via praktisk deltagelse - men ikke som den gamle mesterlære, hvor man skulle efterligne og eftergøre »mesterens« praksis og »måde at gøre tingene på«. Nej, en moderne »mesterlære som proces«. En læring, hvor man lærer, hvordan mesteren benytter forskellige rutiner/alternativer og standarder til at »mestre« det overraskende - det uventede i situationen. Hvordan mesteren mestrer »viden-i-handling« og »refleksion-i-handling«.

Læring 3: Her er der tale om evnen til »omlæring«, dvs. evnen til at forlade grundlæggende antagelser og omorganisere sit grundlag for viden og praksis - en slags innovativ læring. Det er det projektet omkring utilsigtede hændelser går ud på. I stedet for at tro, at man gør sit bedste og derved ikke laver fejl, forholder man sig åben til, at fejl vil opstå. Man tror på, at man via fælles refleksioner over hvorfor fejlen opstod (audit), kan forstå mekanismerne bag fejlens opståen, og derved finde nye »veje«, så man reducerer muligheden for, at den samme fejl opstår i fremtiden. Det er ofte det der sker i åbne tværfaglige praksisfællesskaber, hvor man lige pludselig via dialog med andre fagprofessionelle finder nye veje på kendte problemer. Man »opfinder« nye systemer af rutiner/alternativer.

Læring 4: Processen med at lære at »omlære« en metalæring. Her handler det om at indbygge læringsprocesser i den daglige praksis. Bateson kalder det også en evolutionær læring, en læring der via praksis udvikler praksis.

Viden er altså ikke bare viden, læring er ikke bare læring. Nogle vil måske anføre, at det mere er et spørgsmål om semantik end egentlige substans. Det er også med at holde tungen lige i munden og nøje have diskuteret og defineret, hvad det er man mener med de forskellige sprogligørelser af viden og læring, som eksemplet her forhåbentlig illustrerer: Viden er kvalifikationer, men kvalifikationer kan være mere end viden, hvis også erfaring er med til at danne kvalifikationen. Evnen til læring kan være en kvalifikation, men læring kan være mere end en kvalifikation, hvis også det processuelle er med i læringen. Da bliver læring til en kompetence, kompetence forstået som brug af og kombination af forskellige kvalifikationer til at løse en situations bestemte opgaver, dvs. at kunne håndtere en opgave anderledes, hvis situationen ændrer sig. Endelig er kompetence og læring også med, når vi snakker innovation eller kreativitet, forstået som evnen til at »omlæring«. I en innovativ kreativ proces løser man ikke bare en given opgave anderledes, men man omtænker selve det værdigrundlag, som opgaven løses ud fra, som svarer til læring 3.

Disse forhold er meget vigtige at forholde sig til her ved indgangen til en ny speciallægeuddannelse. Det er specielt vigtigt i forbindelse med evalueringen. Det drejer sig ikke om at evaluerer den eksakte »dataagtige« viden, det er gjort på universitet. Det drejer sig om at evaluere evnen til situativ opgaveløsning, altså »viden-i-handling« og om evnen til »refleksion-i-handling«. I den nye speciallægeuddannelse gælder det om at gå skridtet videre og forstå, at det ikke handler om at lære at vide, men at vide hvordan man lærer, og hvordan viden og praksis spiller sammen.

Anerkendelse: Artiklen er inspireret af undervisningen i pædagogisk ledelse på MPM-studiet på SDU ved lektor Jørgen Gleerup, Institut for Pædagogisk Forskning og Udvikling, Syddansk Universitet (SDU). Jørgen Gleerup har kritisk gennemlæst artiklen.