For 15 år siden tænkte man, at sygdomme enten har en fysisk eller en psykologisk årsag. Det er en tankegang, der ikke længere holder i 2015, skriver leder af Videnscenter for Funktionelle Lidelser, Peter la Cour.
Inden for de sidste ca 5-10 år er der sket et langsomt, men umiskendeligt skift i opfattelsen af de såkaldte funktionelle tilstande. Set over tid er der tale om intet mindre end et paradigmeskift.
Da ”ondt i livet”-debatten kørte for 15 år siden, synes det at være den almindelige mening, at eftersom der ikke kunne findes nogen fyldestgørende fysiologisk forklaring på disse tilstande, måtte årsagerne til tilstandene findes ”et andet sted” – hvilket, uden at det blev sagt overbevisende højt, blev oversat til ”psykiske problemer”. Sygdomme havde enten en fysisk årsag eller de havde en psykologisk årsag.
Det er netop denne tankegang, der ikke længere holder i 2015. Der er mange grunde til, at der nu nødvendigvis må tænkes anderledes.
I neurovidenskaben er det med den almindelige brug af billeddannende teknikker over hjernen blevet klart, at der aldrig er tale om et enten-eller, når det drejer sig om forholdet mellem psyke og legeme. De psykologiske processer har hjernefysiologiske udslag, og hjernefysiologiske ændringer kan konstateres i det psykologiske. Det giver således ikke mening at tale om, at symptomer som fx smerte enten er psykiske eller fysiske. Det er altid et både-og.
Det har været en øjenåbner, at smerte ser helt ens ud i hjernen, hvad enten man kender årsagen til den eller ikke. Smerte er per definition en oplevelse
Det har været en øjenåbner, at smerte ser helt ens ud i hjernen, hvad enten man kender årsagen til den eller ikke. Smerte er per definition en oplevelse, og det er smerteoplevelsen, der kan genfindes på hjernescanningerne, hvad enten smerten er forklaret eller uforklaret. Der findes således ikke noget, der heddet ”psykisk” eller ”indbildt” smerte.
I smertefysiologien forsker man med stigende raffinement i den mekanisme, der hedder central sensibilisering [1]. Mekanismen beskriver en fejl i nervesystemet, hvor processeringen af smertesignaler er forstyrret. Lidt bredt kan man beskrive den centrale sensibilisering således, at nervesystemet i rygmarven mister sin filtrerende evne til at kende forskel på signaler fra almindelig berøring og signaler fra en smerteproces. Balancen er forstyrret således, at almindelige signaler fejltolkes neuralt og sender hjernen besked om voldsom aktuel smerte – hyperalgesi og allodyni. Central sensibilisering er fundet at være en væsentlig komponent i mange tilstande som fx fibromyalgi, træthedssyndromer og whiplash senfølger, hvor smerterne skifter uforudsigeligt i intensitet og lokalisation. Central sensibilisering er desuden forbundet med bl.a. kognitive forstyrrelser og følelsesmæssigt ubehag, især angst. Tilstanden fremkalder ofte også i sig selv stress.
Med denne viden kommer man langt nærmere den virkelige verdens patienter, end man gjorde med tidligere tiders formodninger om, at fysiske problemer i virkeligheden var psykiske. Når patienter med uforklarede symptomer kan forekomme belastede og bekymrede, kan det fuldt ud skyldes, at de vitterligt er belastede og bekymrede over at opleve, at symptomerne væsentligt påvirker deres dagligdag og funktionsmåde.
Det er også en ny erkendelse, at alle patienter til tider kan anvende fysiske symptomer som måder at kommunikere andre behov på, og at dette i lige høj grad gælder for forklarede som for uforklarede symptomer. Dette gør den nye amerikanske diagnoseliste DSM-5 ligeud opmærksom på. Patienter, der virker udpræget opgivende og hjælpsøgende findes i alle sygdomskategorier; det er ikke et særligt karakteristikum for de funktionelle tilstande. I øvrigt gør DSM-5 helt op med udtrykket ”somatisering” og kalder området for ”lidelser forbundet med somatiske symptomer.”
Det er naturligvis rigtigt, at der for nogle af disse patienter - måske 20 % - har været en forudgående periode med psykiske belastninger såsom høj stress eller et emotionelt traume. Det er fuldstændig lige så rigtigt, at der for andre af disse patienter – måske andre 20 % - ikke har været sådan en forudgående periode. Dette pointeres også i DSM-5. For langt de fleste patienter gælder det imidlertid, at perioden inden sygdommen har befundet sig et eller andet sted mellem disse yderpoler – som det formentlig også gælder for rigtig mange andre sygdomme.
En særlig sejlivet forestilling er myten om, at funktionelle sygdomme skyldes ”massehysteri”. Dette psykiatrisk set udokumenterede postulat blev bragt til torvs i 1997 af den amerikanske litterat Elaine Showalter, som i bestselleren ”Hystories” [2] usystematisk sammenblandede fænomenerne: fremmedbortførelser (i UFOer), kronisk træthedssyndrom, sataniske ritualer, fortrængt incest, Golfkrigssyndrom og multipel personlighed. I bogen blev det alt sammen hævdet at være udtryk for massehysteri. Allerede dengang var det fagpsykiatrisk set helt malplaceret. Den dengang og stadigt gældende autoritative psykiatriske definition af massehysteri afgrænser fænomenet således[3;4]:
1. Symptomerne har ingen plausibel organisk forklaring; 2. symptomerne er forbigående og godartede; 3. symptomerne sætter hurtigt ind og forsvinder hurtigt igen; 4. symptomerne optræder i en afgrænset gruppe; 5. der er ekstraordinær angst til stede; 6. symptomer spredes visuelt eller auditivt; 7. spredningen foregår nedad i aldersskala – begynder med de ældre eller højere i social status; 8. overvægt af kvindelige ofre.
Ingen tvivl om, at fænomenet massehysteri findes – det drejer sig oftest om fx eleverne i en gymnasieklasse, der alle medicinsk uforklarligt besvimer eller kaster op i en kortere periode. Men det har bare intet som helst at gøre med den store patientgruppe med funktionelle lidelser i al almindelighed, hvor symptomerne er vedvarende og bestemt ikke godartede, og hvor de ikke foregår i en afgrænset gruppe, men er spredt i alle alders- og samfundslag. Denne læge(u)videnskabelige raptus er ikke blevet spor bedre af at blive gentaget om og om igen, fx i ”ondt i livet” debatten herhjemme - den trives stadig i bedste velgående i mange del af sundheds- og socialsystemet.
Det er på høje tid, at paradigmeskiftet indtræder. Lægevidenskabens historie er vel i sin essens selve historien om, hvordan hidtil uforklarede eller forkert forklarede fænomener og symptomer med tiden fandt en brugbar forklaring, som man har kunnet handle adækvat efter. At symptomer er uforklarede er ikke ensbetydende med, at de dermed har rent psykiske årsager. Man har i snart hundrede år systematisk ledt efter de særlige personlighedstyper eller særlige psykiske problemer, som man har formodet lå bag ”de psykosomatiske sygdomme” – og har stadig intet konkret fundet. De er netop uforklarede.
Det betyder dog ikke, at man ikke kan gøre noget ved tilstandene. Man kan, som ved andre tilstande uden egentlig helbredelsesmulighed, arbejde på at gøre symptomerne så lidt invaliderende som muligt. En symptomlindrende indsats har bedste vilkår i tværfagligt samarbejde, hvor der arbejdes med både medicinsk behandling, psykoterapi, fysioterapi og socialrådgivning, netop sådan som også de kommende Nationale Kliniske Retningslinjer omkring generaliserede smerter i bevægeapparatet, der er i høring i øjeblikket, formentlig vedbliver at anbefale det.
Når man reelt ikke kender til sygdomsårsagerne ved de funktionelle lidelser, er det muligt at have mange meninger og formodninger om dem. På området findes der for tiden mange – også meget stærke - meninger, både i sundheds- og i socialvæsnet, og det har hidtil været gratis at mene hvad som helst om årsager, forløb og bedste behandling rundt om i systemerne. Det er ikke til gavn for patienterne. Det er både naturligt, nødvendigt, og nok også på høje tid, at paradigmeskiftet indtræder.
Vi må grundlæggende stå ved, at vi ikke ved, hvad der er ætiologien bag funktionelle lidelser; se og anerkende patienternes lidelser og gøre, hvad der er pragmatisk muligt for at bedre situationen.
Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3):2-15.
Showalter E. Hystories: Hysterical epidemics and Modern Media. 1997. Columbia University Press.
Wessely S. Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med 1987;17(01):109-20.
Bartholomew R, Wessely S. Canada's ”Toxic Bus”: The New Challenge for Law Enforcement in the Post-9/11 World/Mass Psychogenic Illness. Can J. Criminol 2007;49(5):657-71.
