Fysioterapi til slidgigt i hofter og knæ – penge ud ad vinduet

Dette handler om træning som behandling af slidgigt i hofte og knæ. Det er 30 år siden, at idéen om træning som behandling af slidgigt i knæ og hofter så dagens lys, men der er nu rigtig solid evidens for, at den ikke har nogen effekt.

Professor Ewa Roos fra Syddansk Universitet (SDU) fortæller ofte om en observation, hun gjorde i 1990’erne: patienter, som havde slidgigt, fik det bedre under træning. Det var overraskende for hende selv og blev startskuddet til at undersøge, om slidgigt kan behandles med træning, hvilket er et vigtigt og relevant forskningsspørgsmål.

Man troede, at ledbrusk måske kunne trænes til at blive stærkere og tykkere, ligesom knogle og muskler, men det, ved man nu, er ikke muligt. Den inflammationstilstand, der ofte ses i forbindelse med slidgigt, kan heller ikke påvirkes positivt af træning. Så nogen hypotese om, hvorfor træning skulle kunne mindske symptomerne fra slidgigt, er der ikke.

Da den første professor blev ansat inden for fysioterapi ved SDU i 2007, blev der opbygget et stærkt forskningsmiljø i relation til træning som behandling af bevægeapparatslidelser. Som led i profileringen blev pressen og de spirende sociale medier dygtigt inddraget, hvilket blandt andet kunne læses den 1.4.2015 i Politiken: »Siden årtusindeskiftet har vi fra utallige videnskabelige studier vidst, at træning er noget af det mest effektive ved knæartrose. Det er bare som om, at sundhedsvæsenet ikke tager ny viden til sig«. På det tidspunkt var det dog kun halvdårlige studier, som tydede på en vis effekt af træning, men i virkeligheden var der ikke stærke holdepunkter for den bombastiske udtalelse.

Udsprunget fra forskningsenheden blev udviklet et behandlingsprogram for slidgigt i hofte eller knæ: GLAD = Godt Liv med Artrose i Danmark. Det blev uden nogen videnskabelig sikkerhed for positiv effekt introduceret i 2013 og gradvist udbredt i kommuner og hos private fysioterapeuter ved dygtig notching, blandt andet i form af en stærkt selvrosende årsrapport. GLAD koster nu hvert år Danmark omkring 1 mia. kr. De lodtrækningsstudier, som burde have forudgået en så massiv udbredelse, var ikke lavet. I 2023 kom resultatet af det første ordentlige lodtrækningsstudie, og det viste generelt ingen positiv effekt af GLAD-træning hos patienter med slidgigt i knæet [1].

Der er efterhånden talrige lodtrækningsstudier om effekten af fysioterapeutisk behandling af slidgigt i hofter og knæ, og både en nylig metaanalyse og et Cochranereview af al tilgængelig evidens konkluderer, at træning ikke har nogen betydende effekt, hverken på kortere eller længere sigt [2].

De patienter, der er kandidater til at få et nyt knæ eller en ny hofte, har ondt hver dag – dag og nat. De har indskrænkede muligheder for fysisk aktivitet og daglige gøremål grundet smerter og dårlig bevægelse. De har problemer med at deltage i sport. I 2015 troede man, at man kunne gøre disse patienter uafhængige af kirurgi: »… rigtig mange ville opleve en rigtig god effekt, hvis de i stedet for et kunstigt knæ træner, gennemgår patientuddannelse og andre ikkekirurgiske behandlinger …« hed det den 22.10.2015 i Politiken. Og i Ugeskrift for Læger kunne man læse i en leder: »Der er massiv evidens for effekten af træning ved knæartrose« – underforstået, at effekten er positiv.

Dette byggede på et dansk lodtrækningsstudie, som i 2015 viste, at ved »patientuddannelse«, vægttab (hvis nødvendigt) og træning var det i løbet af det første år efter lodtrækning mellem dette eller et nyt knæ kun 26% i træningsgruppen, der havde valgt at blive opereret [3]. Man konkluderede, at 74% kunne holdes fra kirurgi det første år ved ikkekirurgisk behandling. Malurten i bægeret var dog, at de, der var i træningsgruppen, kun fik en lille bedring i smerter og fysisk funktion, og at de opererede fik det massivt bedre, og den store forskel var fortsat til stede efter to år. Det blev glemt, at sundhedssystemet er til for at give størst sundhed til flest muligt, og at det er et sundhedsmål i Danmark, at vi trods alder og skavanker kan holde os aktive længst muligt. Alligevel argumenterede man for den markant dårligste behandling. Og det gør man desværre stadig.

Hvordan kan man holde 74%, som skulle have et nyt knæ, fra operation i et år? Dels udvalgte man i undersøgelsen kun de mindst syge blandt patienterne (det glemmer man så bare i reklamen for træning, hvor man ikke skelner mellem graden af slidgigt). Og dels har patienterne gennemgået en »uddannelse« i, hvad slidgigt er, og hvordan man kan undgå kirurgi, fordi træning er effektivt [3]. Men evidensen viser jo det modsatte, og »uddannelsen« er vildledning af en stor befolkningsgruppe.

En ny hofte ved slidgigt er kåret som en af de største medicinske landvindinger i sidste århundrede. Der er aldrig påvist nogen positiv effekt af træning på slidgigt i hoften, og et lodtrækningsstudie på SDU mellem træning eller protese viste som ventet ingen effekt ud over placebo af træning og eklatant effekt af kirurgi [4]. Så tilkendegivelser om, at man ikke skal operere, og at træning er tilstrækkeligt, er også for slidgigt i hoften imod bedre vidende og må betegnes som manipulation.

Det kunne være, at patienter med lette symptomer havde gavn af træning, men man har ikke fundet varig effekt af fysioterapi (dvs. uddannelse, træning og evt. vægttab) i forhold til udlevering af et stykke papir med gode råd hos patienter med lettere grader af slidgigt. Der er derfor ingen grund til at bruge penge på GLAD-træning, uanset graden af slidgigt i hofte og knæ.

I lyset af den tilgængelige evidens er det uforståeligt, at man i Region Hovedstaden nu først kan blive opereret for slidgigt i knæ- eller hofte efter at have gennemgået tre måneders fysioterapi. Udgangspunktet er, at træning er effektivt, og argumentet er, at selv om patienterne har trænet uden effekt, er det ikke sikkert, at de har fået den rigtige træning. Men ved man, hvilken fysioterapi der er bedst? Det er undersøgt i en stor metaanalyse af alle tilgængelige lodtrækningsstudier om træning for slidgigt [5]. Det viser sig, at resultatet er fuldstændig det samme, uanset hvilken behandling man får, hvor længe man deltager i behandlingen, og – hold fast – om man overhovedet deltager i den behandling, man er udtrukket til. Så der er rigtig, rigtig god evidens for, at fysioterapi til slidgigt i hofter og knæ er penge ud ad vinduet og for en del patienter forhaler en effektiv behandling.

Når man i Region Hovedstaden i stort opsatte artikler under overskriften »De 12 års nøl viser, at den gamle kirurg havde fat i den lange ende« introducerer tvungen træning for en ny hofte/nyt knæ og mener, at det vil medføre gladere og sundere patienter, så er det altså modsat af den uafviselige evidens.

Der er aldrig tidligere set et så velorkestreret og manipulatorisk angreb på sundhedssystemet som den konstante forherligelse af træning til slidgigt i hofter og knæ. Andre behandlinger har været lovprist uden grund, men slet ikke i dette omfang. Angrebene på kirurger og anbefalingen af træning er imod den klokkeklare evidens: Fysioterapi har generelt set ingen plads i behandlingen af slidgigt i hofter og knæ.

Sundhedsstyrelsen bør på baggrund af evidensen hurtigst muligt ændre anbefalingerne af, at man primært bør behandle slidgigt med træning.

For god ordens skyld vil jeg nævne, at jeg i 30 år har haft og stadig har et fantastisk samarbejde med fysioterapeuter, forskningsmæssigt og i klinikken, så jeg er på ingen måde fysioterapihader. Jeg er også stor tilhænger af, at alle er så aktive som muligt, for inaktivitet slår mange ihjel hvert år. Men der er ikke længere argumenter for at udsætte led med slidgigt for ineffektiv træning, og det burde »den gamle fysioterapeut« og Sundhedsstyrelsen efterhånden åbent erkende.