Content area

|

Gåden om sundhedsvæsenets prioriteringer og konsekvenserne for ligheden

Dilemma. Hvordan kan lighed i sundhed på en og samme tid have politisk topprioritet og så alligevel ignoreres, når der prioriteres i f.eks. Medicinrådet? Eller langt mere alvorligt: Kan vi overhovedet prioritere efter mest mulig sundhed for pengene uden at forværre uligheden?
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard
Forfatter(e)
Rikke Søgaard, professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, rsoegaard@health.sdu.dk

For snart 50 år siden lancerede økonom Arthur Okun sin berømte leaky bucket som metafor for, at omfordeling af velfærd fra rig til fattig nødvendigvis er forbundet med spild. Sidenhen er vi mange økonomer, der er opflasket med en naturlov om equity-efficiency trade-off – at f.eks. mest mulig sundhed for pengene er i modstrid med en lige fordeling af sundhed.

Prioriterer vi efter mest mulig sundhed for pengene, risikerer vi altså at forværre den sociale ulighed i sundhed – hvis altså den økonomiske teori også gælder inden for sundhed, hvilket der er noget, der tyder på. I vores egen forskning har vi f.eks. vist, at screening for hjerte-kar-sygdom giver langt mere sundhed for pengene end ingen screening. Altså en klar vinder ud fra et prioriteringsprincip om mest muligt for pengene. Men ser man på konsekvenser for uligheden, viser det sig, at screening samtidig forværrer denne, idet der reddes relativt flere liv blandt uddannede end ikkeuddannede.

Dilemmaet er altså, at for at få den effektive terapi skal vi være villige til at give køb på lighed eller vice versa. Hvorvidt vi således giver køb på lighed, når f.eks. Medicinrådet gør anbefalinger, ved vi ikke. Social ulighed er nemlig komplet ignoreret i gældende prioriteringskriterier [1].

Et bemærkelsesværdigt skridt

Der skete noget bemærkelsesværdigt i forbindelse med 2022-økonomiaftalen mellem regering og regioner [2]. 4 millioner kroner årligt afsat til at skabe mere lighed i sundhed – via det nye Behandlingsråd. Det bemærkelsesværdige er ikke engang det ret beskedne beløb, udfordringen taget i betragtning. Det er i stedet placeringen af bevillingen hos Behandlingsrådet sammen med referencen til »lighed i sundhed« og dermed en implicit præmis om, at lighed i sundhed skulle være et behandleransvar.

Ulighed i sundhed skyldes de samlede omstændigheder, under hvilke vi er født, opvokset, lever og arbejder – og altså kun i ringe grad, hvordan vi behandles i sundhedsvæsenet, hvis vi overhovedet bliver syge. Derfor giver det mere mening at gå præcist efter lighed i adgang, behandlingskvalitet eller eventuelt behandlingsresultat.

Netop adgang, behandlingskvalitet og -resultat monitoreres allerede i stor skala under Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP). Hensigten er at sikre bedre og mere ensartet kvalitet, så det er et naturligt spørgsmål, hvorfor man så ikke også monitorerer, hvorvidt kvaliteten er lige fordelt. Hvorfor de 4 ekstra millioner kroner ikke landede hos RKKP? Faktisk blev det allerede i 2017 bemærket af Rigsrevisionen, at vi reelt ikke ved, hvorvidt behandlingskvaliteten på danske hospitaler er lige fordelt. På opdrag af netop Rigsrevisionen fandt man tegn til, at det ikke er tilfældet – at vi mister liv, fordi ikke alle med samme behov får samme gode kvalitet [3].

Prioritering versus monitorering

Inden for de seneste år har vi i Danmark etableret mindst tre forskellige tilgange til mere eller mindre eksplicit prioritering for henholdsvis medicin, nationale screeningsprogrammer og nu behandlinger. De er alle vigtige initiativer og bidrager med velfunderet indflydelse under de kommissorier, som nu engang er politisk bestemt. Men vi må være opmærksomme på, at forskelle i kommissorierne og især de mere eksplicitte prioriteringskriterier skaber en uensartet vej ind i sundhedsvæsenet for nye tiltag, som ultimativt også kan ramme borgere og patienter uensartet. Det gælder selvfølgelig også, hvis vi står over for at medtænke en form for lighedskonsekvens som prioriteringsgrundlag.

  • Selv anerkendte prioriteringsinstitutter med årtier på bagen har endnu ikke medtænkt lighedsmæssige konsekvenser eksplicit i deres evalueringsgrundlag.

Vi må også være opmærksomme på forskellen mellem monitorering og prioritering. Monitorering er for mig at se RKKP’s boldgade, når det gælder behandlinger, mens f.eks. Statens Institut for Folkesundhed monitorerer sundhed og sygelighed i bredere forstand. Monitorering er vigtigt for at belyse problemets omfang og udvikling over tid. Prioritering er et skarpere instrument i forhold til at påvirke omfanget.

Tilbage til gåden

Hvis prioritering i sundhedsvæsenet skal være en del af løsningen på den stigende ulighed i sundhed, kræver det, at ulighedskonsekvenser medtænkes som prioriteringsgrundlag. Svaret på gåden er ikke at stikke hovedet under vingen. Heller ikke at det er umuligt. Men det er stensikkert en større udfordring, som kræver afvejning og i nogle tilfælde vil være karakteriseret af kompromis.

Tingenes tilstand i dag er, at Medicinrådet prioriterer efter mest mulig sundhed for pengene – og at det muligvis er direkte skadeligt for den sociale ulighed, uden vi reelt opdager det. Simpelthen fordi der kun er fokus på det første i rådets prioriteringsprincipper, selvom både økonomisk teori og en spirende empirisk litteratur peger på et muligt equity-efficiency trade-off. Det er mere uklart, hvilken rolle Behandlingsrådet vil spille, helt naturligt fordi rådet er i sin etableringsfase, men også fordi lighed faktisk nævnes i kommissoriet, uden det dog specificeres nærmere [4]. Vi har behov for nærmere overvejelser med afsæt i de politiske målsætninger om lighed i sundhed, om sundhedsvæsenets rolle, og hvorvidt vores nye og vigtige prioriteringsorganer spiller med.

Den positive fortolkning af det hele må være, at der er et tydeligt politisk ønske om, at sundhedsvæsenet skal indvirke mere positivt på ulighed i sundhed, end det hidtil har gjort, og at der endda følger reelt budget.

Ønsker vi at evaluere lighedsimplikationer som et decideret prioriteringskriterie i f.eks. Medicin- og Behandlingsråd, vil det være banebrydende i internationalt perspektiv. Selv anerkendte prioriteringsinstitutter med årtier på bagen har endnu ikke medtænkt lighedsmæssige konsekvenser eksplicit i deres evalueringsgrundlag. Langt hen ad vejen nok under dække af, at sundhedsvæsenet ikke står for den værste ulighed, og at alle blot skal have lige adgang. Men går vi videre end det med en dansk målsætning om, at sundhedsvæsenet skal mindske uligheden i sundhed – som der altså antydes i økonomiaftalen – så kræver det grundige overvejelser.

Fra videnskabelig side skal det understreges, at det er muligt at belyse de lighedsmæssige implikationer i forbindelse med prioritering i sundhedsvæsenet – og herunder også at kvantificere eventuelle dilemmaer, hvor der måtte være trade-off mellem gennemsnitlig terapeutisk effekt, og hvem der får glæde af den [5]. Den slags evidens hænger rigtignok ikke på træerne, men spørgsmålet er, om ikke den forholdsvist hurtigt vil blomstre, ifald den bliver efterspurgt.

Fire pointer

Ulighed i sundhed er rigtignok en af dette århundredes største udfordringer – bare i Europa taber vi hver år 700.000 liv, mens 33 millioner bliver syge på grund af forebyggelig og uretfærdig fordeling. Med andre ord et af de største potentialer overhovedet for at vinde liv og sundhed.

Men vi skal være præcise. Sundhedssektoren kan ikke holdes ansvarlig for sociale forhold, uddannelse og så videre. Her skal vi gå efter adgang, behandlingskvalitet og behandlingsresultat – hvor den laveste barre må være, at sundhedsvæsenet i hvert fald ikke skal forværre uligheden.

Her er der mindst to indsatsområder: monitorering af eksisterende aktivitet for at følge omfanget af ulighed og prioritering af ny medicin og behandling, som burde ske med ulighedskonsekvenser som en mere eksplicit del af evalueringsgrundlaget – og helst på lige vilkår på tværs af prioriteringsorganer.

I forhold til monitorering af eksisterende aktivitet i sundhedsvæsenet bør pengene allokeres, hvor de giver mest nytte. Udfordringen er enorm, så vi må udnytte de ressourcer, vi har – fra kliniske kvalitetsdatabaser og registerdata til dygtige medarbejdere, som allerede har udviklet strukturerne for monitorering og blot mangler at koble nogle ekstra variable på.

Blad nummer: 

Referencer

  1. Sundheds- og Ældreministeriet. Princippapir om prioritering for sygehuslægemidler, 2016. https://www.regioner.dk/media/4119/folketingets-7-principper-for-prioritering-af-sygehuslaegemidler.pdf. Kriterium 3 om geografisk lighed går på ensartet ibrugtagning på tværs af udbydere. Kriterium 7 om adgang til behandling går på adgang for store og små patientgrupper samt den frie ordinationsret.

  2. Økonomiaftale for 2022 mellem regeringen og Danske Regioner, 2021. https://www.regioner.dk/media/20850/aftaletekst-vedr-regionernes-oekonomi-for-2022-002.pdf.

  3. Statsrevisorerne Folketinget. Rigsrevisionens beretning til Statsrevisorerne: forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene, 2019. https://rigsrevisionen.dk/Media/8/A/sr0918.pdf.

  4. Danske Regioner. Kommissorium for Behandlingsrådet, 2020. https://behandlingsraadet.dk/media/gspd1gxq/kommissorium-for-behandlingsr%C3%A5det-nov-2020.pdf.

  5. Søgaard R, Lindholt JS. Assessment of inequality alongside policy-oriented trials: an empirical framework base on the case of screening. Epidemiology. 2019;30(5):706-12.

Right side

af Peter Gjersøe | 21/05
3 kommentarer
af Mia Gall Grandahl | 20/05
1 Kommentar
af Bahast Biuk | 19/05
1 Kommentar
af Jesper Kolbeck | 16/05
3 kommentarer
af Sven Refslund Poulsen | 15/05
5 kommentarer
af Jacob Nielsen | 14/05
5 kommentarer
af Thomas Tagmose Thomsen | 13/05
1 Kommentar