Gør Sundhedsstrukturkommissionen psykiatrien en bjørnetjeneste?

De fleste ved godt, at en bjørnetjeneste ikke er et venligt skub fremad, ledsaget af et klap på skulderen. Nej, en bjørnetjeneste er et utidigt og skadeligt indgreb i en andens affærer – uanset hvor velment det måtte være.

Sundhedsstrukturkommissionens nyligt offentliggjorte forslag til ændringer på psykiatriområdet er en bjørnetjeneste. Det væsentligste (blandt flere) forslag er en organisatorisk integration af psykiatrien med det samlede sygehusvæsen, et forslag, som begrundes med ønsket om bedre koordinering af patientforløb for at komme den overdødelighed til livs, som er konstateret blandt mennesker med psykisk sygdom. Forslaget vil, trods de gode hensigter, imidlertid gøre mere skade end gavn.

Forslaget er optaget som en del af regeringens aktuelle udspil til en sundhedsreform, men de mere nuancerede begrundelser for forslaget fremgår kun af Sundhedsstrukturkommissionens beretning, som dette indlæg derfor bygger på.

Ingen kan være uenig i, at overdødeligheden skal bekæmpes, men kommissionen sandsynliggør ikke, at en ledelsesmæssig integration af psykiatri og somatik vil føre til det ønskede resultat. En mindsket overdødelighed blandt mennesker med psykisk sygdom kan opnås bedre ad andre veje, f.eks. integration i sygehusbyggeriet, som det er sket på Skejby Sygehus ved Aarhus. Her er der fælles faciliteter for psykiatri og somatik og kort vej fra det ene speciale til det andet, hvilket muliggør en optimal behandling af psykisk syges legemlige lidelser. Ligeledes gavner naboskabet de legemligt syge, som kan opnå en hurtig udredning af mulige psykiatriske problemstillinger.

Og nu til forslagets negative sider: Det må forudses, at en integreret og dermed underordnet psykiatriledelse, splittet op i forskellige afdelingsledelser, vil få endnu sværere ved at kæmpe for de psykiatriske patienter end det er for de nuværende, selvstændige og ligestillede psykiatriledelser. Det gælder ikke blot tiltrækningen af de nødvendige økonomiske ressourcer, men også psykiatriens udvikling gennem forskning, specialisering og uddannelse af de forskellige medarbejdergrupper. Psykiatrien vil gå fra at være en, med den samlede somatik, ligeberettiget partner, til at være et af 39 lægefaglige specialer i det store sygehusvæsen, og det er meget svært at forestille sig, at de øvrige 38 specialer og den overordnede ledelse vil have forståelse for psykiatriens særlige udfordringer. Her er det vigtigt at erindre, at psykiatrien ikke har tilsvarende magtfulde patientforeninger til udøvelse af lobbyvirksomhed som f.eks. hjerte- og kræftområdet.

Psykiatri er ikke umiddelbart sammenlignelig med de 38 øvrige lægefaglige specialer, som udgør somatikken. Der er rigtig meget fælles gods inden for diagnostik og behandling af somatiske og psykiske sygdomme, men også store forskelle. Psykiatriens virkefelt er ikke kun de alvorlige psykosesygdomme, som fører til kontakt med sygehusområdet og dermed til det sekundære sundhedsvæsen, som Sundhedsstrukturkommissionen har som sit udgangspunkt. Psykiatrien har flere andre betydningsfulde opgaver i samfundet. De findes f.eks. på det retslige område, hvor psykiatrien har sin egen lovgivning, som regelsætter den nødvendige frihedsberøvelse og tvang, ligesom psykiatrien gennem retspsykiatrien bistår retsvæsnet med at træffe afgørelser om skyld og straf og forvaltning af sanktionerne inden for det strafferetslige område. Hertil kommer det sociale område, hvor mange mennesker med kroniske psykiske sygdomme, misbrug og hjemløshed har behov for bistand, en opgave, som i dag er organiseret i kommunerne. Og endelig er der psykiatriens rolle i det primære sundhedsvæsen, hvor stadig flere mennesker med mentale udfordringer strømmer til. Det gælder børn og voksne med såkaldte lettere psykiske sygdomme (som ofte er ganske alvorlige) som ADHD, autisme, stress, angst og mistrivsel mv. Og det er måske netop i primærsektoren – som i socialsektoren – at det store slag skal slås for at mindske overdødeligheden blandt mennesker med psykiske sygdomme, ikke i sekundærsektorens sygehusvæsen, som Sundhedsstrukturkommissionen synes at mene.

Psykiatriens domæne er stort og kompliceret, og her er opgaveporteføljen blot skitseret med det formål at belyse, hvilke betydelige områder af psykiatrien som Sundhedsstrukturkommissionen ikke har beskæftiget sig med. Det har kommissionen heller ikke haft til opgave, jf. dets kommissorium, men når kommissionen alligevel føler sig kaldet til at anbefale en markant ændring på et enkelt område, nemlig psykiatriens organisatoriske placering i sygehusvæsnet, vil det nødvendigvis medføre rystelser, som påvirker alle psykiatriens øvrige opgaver og samarbejdspartnere. En organisatorisk tilnærmelse til det somatiske sygehusområde vil således uvægerligt fjerne psykiatrien fra det sociale område, ligesom et fokus på psykiatriens plads i det sekundære sundhedsvæsen vil fjerne opmærksomheden fra de enorme udfordringer, som psykiatrien og den mentale sundhed udgør i den primære sundhedssektor.

Psykiatri var i sine tidlige år et lokalt anliggende for byer og sogne. Men efter den første store anstalt i Risskov ved Aarhus blev bygget med statsstøtte og indviet i 1852, gled forvaltningen af psykiatrien efterhånden over på statens hænder og kom til at hedde Statens Sindssygevæsen. Dette »væsen« hørte til Justitsministeriets ressortområde og blev fra 1921 styret af et statsligt direktorat med en temmelig enerådende direktør i spidsen. Direktøren var i sine beslutninger støttet af de lægelige ledere af sindssygevæsnets anstalter. Dengang var der national samling og entydig ledelse på psykiatriområdet, selvom denne model også efterhånden udviklede iøjnefaldende svagheder på grund af den kroniske mangel på anstaltspladser. Direktorat tolkede og forvaltede i godt 50 år statens indsats på psykiatriens område, men i 1976 blev direktoratet nedlagt og psykiatrien overført til de daværende amter med Sundhedsstyrelsen som øverste tilsynsmyndighed. Siden 1976 har der ikke været en overordnet myndighed, som på nationalt plan forvaltede og koordinerede løsningen af psykiatriens opgaver, herunder arbejdsdelingen mellem regioner og kommuner og fordelingen af opgaverne mellem sundhedsvæsnets primære og sekundære sektor. En sådan manglende overordnet styring har givet anledning til talrige problemer og midlertidige lappeløsninger. Sundhedsstrukturkommissionens forslag til ændringer på psykiatriens område er en sådan lappeløsning, som isoleret set måske indebærer nogle fordele, men også medfører betydelige ulemper, hvilket kommissionen da også loyalt gør opmærksom på. Ja, kommissionen gør så tydeligt opmærksom på de ulemper, som forslaget vil indebære for psykiatrien, at man kan undre sig over, at forslaget overhovedet er blevet fremsat.

Den afgørende ulempe ved at følge kommissionens forslag på psykiatriområdet er, at en delløsning som den foreslåede vil stille sig i vejen for en mere samlet og fuldstændig løsning af psykiatriens mange organisatoriske udfordringer. Til det formål er der behov for en Psykiatristrukturkommission, som med en kulegravning af psykiatriens område og bud på en samlet organisatorisk løsning kan vejlede det politiske niveau, når en kommende national sundhedsplan skal udarbejdes og implementeres. Man kan håbe på, at Lægeforeningen, Dansk Psykiatrisk Selskab, psykiatriens øvrige faggrupper og patientforeningerne i fællesskab vil stille sig bag ønsket om en Psykiatristrukturkommission.