Gør korttids-kirurgiske missioner mere skade end gavn?

Fem milliarder mennesker på verdensplan har ikke adgang til kirurgi af acceptabel kvalitet til en pris, de kan betale. Yderligere 143 millioner kirurgiske procedurer er nødvendige hvert år i lav- og mellemindkomstlande (LMIC) for at redde liv og førlighed [1]. I store dele af mange LMIC er der slet ingen tilgang til kirurgisk behandling.

At kirurger fra højindkomstlande (HIC) tager til LMIC for at udføre nogle af disse manglende procedurer burde derfor være en gevinst for alle parter, hvilket man traditionelt også har ment, det var. Det har nu vist sig ikke altid at være tilfældet.

Årligt bliver der udført mere end 220.000 operationer på korttids kirurgiske missioner (KM) i LMIC [2], et antal som forventes at blive øget, da området er i vækst, og et stigende antal HIC kirurger ønsker at deltage i denne type arbejde.

Traditionelt set har forskning i KM (varighed maks. 4-8 uger) fokuseret på perspektivet fra HIC-kirurgens side, hvor stort operativt volumen og »spændende« patientcases ofte fremhæves. Der har sjældent været fokus på perspektivet fra det modtagende LMIC [2].

Et nyligt studie fra Guatemala [3] fandt, at lokale læger fra Guatemala havde adskillige kritikpunkter og anså KM som en mangelfuld løsning. De påpegede blandt andet tabte muligheder for at udvikle egne færdigheder samt manglende interaktion mellem HIC og de lokale læger. HIC-kirurgerne var derimod særdeles tilfredse med deltagelsen i KM. Lokale kirurger kritiserede også, at mange HIC-kirurger tænkte, at de kom fra et bedre sundhedssystem, manglede respekt for de lokale, og at de primært prøvede at lære fra sig i stedet for at indgå i et ligeværdigt partnerskab.

Kolonialistisk mønster

Når en HIC-kirurg rejser til et LMIC under ovenstående forudsætninger, opretholdes, ifølge flere LMIC-kirurger og sundhedsfaglige, et kolonialistisk mønster, hvilket i tiltagende grad er genstand for kritik [4].

Når HIC-kirurgen ankommer til et LMIC-hospital, ophører den normale funktion af LMIC-hospitalet. Operationsstuerne overtages, det daglige arbejde bliver nedprioriteret, og kirurger fra HIC fokuserer ofte ikke på udveksling af viden med eller oplæring af lokalt personale. HIC-kirurgen er muligvis endda mindre kvalificeret end den lokale kirurg, da den lokale kirurg bedre forstår det lokale sundhedssystem, kender mere til den ofte avancerede sygdomspatologi og bedre forstår de begrænsninger, som patienterne vil møde efter udskrivelse fra sygehuset. Som en del af dette omdiskuterede kolonialistiske mønster vil tilstedeværelsen af en HIC-kirurg ofte medføre, at patienterne har mere tillid til denne end til den lokale kirurg. Et andet kritikpunkt er mangel på standardiserede metoder til at udvælge patienter til kirurgi og den ofte manglende postoperative opfølgning, der i en del tilfælde er en essentiel del af en succesfuld behandling.

Oplære lokale kirurger

Ofte udfører kirurger på KM meget specialiserede procedurer såsom læbe-gane-spalte- og klumpfodsoperationer, og uden HIC-kirurger ville disse patienter ikke blive opereret, lyder et argument for KM. Men det ville de jo, hvis HIC-kirurgerne havde oplært lokale kirurger i stedet for at blive ved med at operere selv. Den gode nyhed er, at det godt kan lade sig gøre. En af denne artikels forfattere (KH) arbejdede sidste år sammen med en ung kirurg og en anæstesisygeplejerske i Somaliland. De blev stort set færdigoplært i læbe-gane-spaltekirurgi af kirurger fra en international organisation. Fra næste år kan de varetage denne kirurgi selv for hele Somaliland uden behov for assistance udefra, og det bliver dermed bæredygtigt.

De tilrejsende HIC-kirurger har ofte gode intentioner, men fokus bør nok skiftes fra intention til outcome. Nogle HIC-kirurger kommer også med en »red verden«-mentalitet inklusive deling af billeder på sociale medier af, for dem, sjældne og eksotiske patienter. Dette modtages sjældent positivt blandt lokale og udføres desværre også ofte på en uetisk måde, hvor patientaccept blandt andet ofte mangler.

Der er en voksende erkendelse af, at kirurgi på et globalt plan er mere end eksotiske enkeltcases. Udviklingen af feltet »global kirurgi« er i hastig vækst, både praktisk og akademisk. En milepæl var nedsættelsen af The Lancets kommission for global kirurgi i januar 2014 [1]. Kommissionen bestod af en blanding af kirurger, forskere, sundhedsøkonomer og specialister i public health fra hele verden og mundede ud i en rapport i 2015, hvor en af hovedkonsekvenserne blev, at perioperativ mortalitet nu er en af de 100 nøgle-WHO-indikatorer, der skal indrapporteres af medlemslandene.

Kvaliteten af humanitær kirurgi er et, indtil for nylig, overset område. Langtidsresultater er svære at opgøre, især i konfliktzoner, idet patienterne ofte er svære at få fat på af adskillige årsager (geografiske, konfliktrelaterede etc.). For planlagte, højtspecialiserede procedurer udført i byområder burde det dog være lettere, og der bør oprettes standardiserede databaser for monitorering af postoperativ mortalitet og komplikationer.

Kompetencevurdering af udsendte kirurger er vigtig, herunder er det essentielt at bevare den samme etik i LMIC, som man har i sit hjemland. Der er desværre utallige eksempler på kirurger, der i LMIC udfører højst tvivlsomme operative indgreb, som de på ingen måde er kvalificerede til, og hvor det havde været i patientens interesse at afstå. Selv humanitære organisationer som Røde Kors og Læger uden Grænser har tiltagende svært ved at rekruttere kirurger med de rigtige kompetencer, hvor den tiltagende specialisering og mindre fokus på åben kirurgi i uddannelsesforløbene nævnes som hovedårsager.

Fly in-fly out i stor stil

Flere og flere kirurgiske organisationer, der sender HIC-kirurger til LMIC, har tiltagende fokus på samarbejde og, hvis behov, systematisk oplæring af lokale kiruger, men de såkaldte »fly in-fly out«-missioner eksisterer stadigvæk i stor stil.

Før man som HIC-kirurg tager til et LMIC og planlægger at operere en masse patienter på kort tid, evt. med et medbragt operationshold, bør man nok spørge sig selv, om ens tid ikke er givet bedre ud ved at operere lidt færre patienter og fokusere på samarbejde med det lokale sundhedssystem, inklusive at bidrage til at lokale kirurger får de fornødne kompetencer, hvis de ikke har dem. Er de lokale kompetencer til stede, er HIC-kirurgens energi måske bedre brugt på fundraising hjemmefra. Som HIC-kirurg med ønske om at arbejde i et LMIC bør man derfor også nøje undersøge, om ens påtænkte arbejde rent faktisk er ønsket. Ren »service delivery« fra HIC til LMIC bør ikke længere være udgangspunktet i global kirurgi, selv i krigszoner er der som regel muligheder for oplæring, hvis ikke af lokale kirurger så af øvrigt sundhedspersonale.

En anden tilgang til at løse manglen på adgang til kirurgi i LMIC er task-sharing, en pragmatisk uddelegering af kliniske opgaver mellem specialiserede læger og ikkespecialister. I en nylig randomiseret undersøgelse [5] fandt man, at operation for lyskebrok med indsættelse af net sikkert kan udføres af ikkeuddannede læger med lige så gode resultater, som hvis læger opererer. Flere tilsvarende studier er på vej. Svaret på manglen på adgang til kirurgi i LMIC er formentlig at oprette formaliserede træningsprogrammer i samarbejde med lokale akademiske institutioner koblet med praktisk træning. Et vist element af task-sharing er formentlig nødvendigt for at imødekomme behovet og dertil også øge den kirurgiske autonomitet i LMIC.