»Gradientutfordringen« - norsk plan mod social ulighed i sundhed ikke kun for de særligt udsatte

Den 31. januar fremlagde det norske Sosial- og helsedirektorat en »Gradientutfordringen. Handlingsplan mot sosiale ulikheter i helse« [1], som en opfølgning på det folkesundhedsprogram, der blev vedtaget af Stortinget i 2003 [2]. Da reduktion af social ulighed i sundhed også er et mål i den danske folkesundhedspolitik, [3] kan det have interesse at se, hvordan man i Norge fortolker problemet og vil gribe det an. Det kan måske inspirere politikerne til også her at eksplicitere de forholdsvis alment beskrevne indsatser og udvikle en tilsvarende handlingsplan. På trods af, at Danmark og Norge i mange henseender ligner hinanden, også sundhedspolitisk, er forskellene ret markante på netop dette område, både når det drejer sig om forståelsen af, hvad social ulighed i sundhed er, og hvad man skal gøre ved den.

Som man råber i skoven får man svar

For at kunne måle social ulighed i sundhed skal man tage stilling til både, hvilke mål for sundhed man vil bruge og hvilke sociale kategorier man vil undersøge. De spørgsmål man stiller er med andre ord afgørende for svarene, også her. De sociale kategorier man måler i Norge, er opdelt efter indtægt, uddannelse og erhverv. Etnicitet, køn, geografi og familiestatus nævnes også som betydningsfulde, men karakteriseres ikke som sociale kategorier. Resultaterne af måling af social ulighed i sundhed afhænger også af, om man ser på dødelighed eller sygelighed, men også af hvilke sygdomme man ser på og af om sygeligheden måles ved f.eks. sygehusindlæggelser, førtidspensioneringer eller selvvurderet helbred. De sygdomsmål man har valgt at se på i Norge, er dødelighed, spædbørnsdødelighed, kronisk sygdom hos børn og unge, sygefravær og psykiske symptomer og man finder i dem alle en klar social gradient. Der gives ingen begrundelse for valget af netop disse sundhedsindikatorer.

På baggrund af disse mål kommer man i den norske plan frem til en overordnet karakteristik af social ulighed i sundhed: »Helseforskjeller berører ikke bare bestemte yrkesgrupper eller de fattigste eller de med kortest utdanning ... Det synes ikke å være slik at det bare er mennesker under en viss terskel av absolutt fattigdom som får dårligere helse på grunn av sin lave sosiale status. Studier tyder tvert imot på at det er en 'kontinuerlig økning i helseplager med synkende sosio-økonomisk status gjennom hele befolkningen'«. Social ulighed skal således, ifølge den norske plan, beskrives ved en gradient og ikke som et problem, der kun vedrører en mindre del af befolkningen, hvilket også understreges af planen titel. Her er der sket en ændring i norsk politik. I de udmeldinger, der kom i løbet af 1990'erne var fokus på de udsatte og marginaliserede [4].

I Danmark domineres de politiske udmeldinger på området af en anden fortolkning af, hvad social ulighed i sundhed er. I det danske program »Sund hele livet« tales således ikke om en gradient, men om udsatte grupper: »Voksne udsatte omfatter bl.a. alkoholmisbrugere, narkomaner og de mest udsatte blandt sindslidende«. Problemet med social ulighed i sundhed karakteriseres altså som noget, der vedrører en mindre gruppe. Ifølge den norske plan gennemsyrer fænomenet hele samfundet. Det danske program indeholder ikke en redegørelse for, hvordan man er nået frem til, at det kun er de særligt udsattes problem. Der præsenteres ikke i programmet faktuelle beskrivelser af uligheden i sundhed i den danske befolkning. Derfor ved vi hverken hvilke mål for sygelighed og dødelighed, der ligger bag identifikationen af problemet, eller efter hvilke kriterier, befolkningen er kategoriseret.

Problemidentifikationen får betydning for, hvordan man vurderer indsatsen, dvs. om den, som foreslået i det danske program, skal rettes mod bestemte grupper, eller om indsatsen skal være bredere. I den norske plan fremhæves flere gange, at »forskning tyder tvert imot på at vi ikke fanger sammenhengen mellom sosial status og helse dersom vi legger til grunn strategier rettet mot 'de fattige, som isolert målgruppe«, mens man i Danmark netop vælger den strategi.

Nordmændene opfatter social ulighed i sundhed som sundhedsskadeligt for alle i befolkningen, at noget »kan tyde på at sosiale forskjeller og sosial lagdeling i seg selv virker sykdomsfremkallende. Relativ fattigdom kan derfor være en viktig helsedeterminant som påvirker oss alle«. En reduktion af den sociale ulighed vil således, ifølge den norske plan medføre bedre sundhed for alle.

De to lande adskiller sig således ret markant i forståelsen af problemet. Forskellen er dog mindre, hvis man ser på, hvordan man ifølge det danske program skal overvåge udviklingen i befolkningens sundhedstilstand. I indikatorprogrammet, som skal bruges til at vurdere effekten af programmet, vil man følge udviklingen i dødelighed, selv- vurderet helbred, rygning og langvarig sygdom i befolkningen opdelt efter uddannelse, erhverv og arbejdsmarkedstilknytning. Her finder man m.a.o. ikke den specielle fokusering på de svageste grupper, som programteksten lægger op til, men ser mere på forskelle i befolkningen som helhed. Indikatorprogrammet vil derfor ikke udgøre et særlig velvalgt redskab til at følge resultaterne af den tiltænkte danske politik, men vil kunne lægge op til andre indfaldsvinkler.

Årsagerne til uligheden

Ikke kun beskrivelsen af fænomenet, men også identifikationen af dets årsager, bestemmes af, hvad man spørger efter, og af hvordan man fortolker det, man ser. Der er i begge dokumenter enighed om, at visse sundhedsskadelige adfærdsformer er hyppigere i de lavere sociale lag henholdsvis hos de udsatte grupper. I Norge nøjes man ikke med at konstatere dette, men skriver: »Når røyking henger så tett sammen med sosial status, må vi spørre oss hva det er i det sosiale miljøet som gjør enkelte grupper mer disponert for eller beskyttet mot å begynne å røyke. Dette er et spørsmål vi kan stille oss når det gjelder all adferd som følger sosiale mønstre. I den grad fordelingen følger en sosial gradient, kan vi anta at in-dividenes valg delvis er et resultat av, og ikke en årsak til, hvor de befinner seg i det sosiale hierarkiet«. Det indebærer for nordmændene, at indsatsen ikke kun skal rettes mod at påvirke adfærden hos de grupper, som har en uheldig livsstil, men også skal handle om at ændre deres levekår. I den norske plan konstaterer man, at der mangler megen viden om årsagsforhold, men peger dog, ud over livsstilen, på opvækstvilkår, psykosociale forhold som langvarig stress, usikker økonomi og arbejdsmarkedstilknytning, dårligt fysisk arbejdsmiljø, at sundhedsvæsenet ikke prioriterer de sygdomme hvor de fattige er overrepræsenteret og endelig selektion. Selektion indebærer, at de syge har større risiko for nedadgående social mobilitet og omvendt. Ifølge den norske plan, kan man gøre noget for at forhindre denne effekt af sygdom, ved at forbedre vilkårene inden for uddannelsessektoren og arbejdsmarkedet, sådan at man undgår udstødning f.eks. af handikappede.

Også ulighedens årsager afhænger af, hvordan man spørger, af hvilke sundhedsproblemer man vælger at studere. Som det hedder i den norske plan: «Muligens er livsstilsforskjellene av større betydning for sosial ulikhet i dødelighet (for eksempel knyttet til hjerte- og kar sykdommer og en del kreftformer) enn for sosial ulikhet i mange kroniske sykdommer.« Med kroniske sygdomme menes formentlig her bl.a. muskel-skeletlidelser og psykiske lidelser. Det danske program omfatter både dødelige sygdomme og de ikke-dødelige kroniske sygdomme, men social ulighed diskuteres ikke i forbindelse med gennemgangen af de udvalgte folkesygdomme, dvs. det fremgår ikke, om visse sygdomme har en klarere social gradient i forekomsten end andre.

Hvad bør der gøres?

I overensstemmelse med den generelle danske folkesundhedspolitik lægger man i behandlingen af social ulighed størst vægt på folks adfærd, og indsatsen handler derfor især om at få de udsatte grupper til at vælge at handle anderledes: ryge mindre og motionere mere, for at sige det kort [5]. Den adfærdsændring hos de udsatte grupper, som regeringen lægger op til, ses som et politisk ansvar fordi: «Samfundet har et ansvar over for de svageste og udsatte grupper.« Et andet karakteristisk træk ved den danske politik er den rolle, social- og sundhedsvæsenet tildeles. Da det er »kendetegnende, at de [voksne udsatte] har en betydelig kontakt med social- og sundhedsvæsenet« forestiller man sig fra den danske regerings side, at et væsentligt bidrag til reduktionen af den sociale ulighed skal komme fra disse væsener. Det bliver således i høj grad tale om en individuel behandlingsindsats for at reducere uligheden, som kan ske i forbindelse med disse kontakter, og hvis folk ikke kommer af sig selv, kan der «om nødvendigt ske et opsøgende arbejde«.

Her er forskellene fra den norske plan iøjnefaldende. I den norske plan fremhæves, at «et kjennetegn ved folkehelsearbeidet er at langt de fleste virkemidlene for å påvirke folkehelsen befinner seg i andre sektorer enn helsesektoren selv. Dette betyr at nasjonale strategier for å redusere sosial ulikhet i helse må forankres i alle samfunnssektorer«. Indsatsen inden for sundhedsvæsenet vil derfor kun udgøre en mindre del af de tiltag, den norske plan lægger op til, de fleste berører hele befolkningen og hele samfundet. »Det at vi har en kontinuerlig økning i helseplager med synkende sosioøkonomisk status gjennom hele befolkningen har konsekvenser for tiltaksutformingen. Det vil ikke være tilstrekkelig å legge til grunn en høyrisikostrategi som kun fanger opp de fattigste.« Planen peger m.a.o. på befolkningens levekår og sociale vilkår. «Samtidig som individene har ansvar for egen helse, er befolkningens helse ikke minst et resultat av utviklingstrekk og politiske valg utenfor enkeltindividenes rekkevidde. En del av årsakene til sosiale ulikheter i helse er således å finne i samfunnsmessige forhold. Politiske beslutninger som skaper og opprettholder sosiale forskjeller vil kunne være med på å skape og opprettholde sosiale forskjeller i helse«. I planen peges på boligpolitik, skatte- og afgiftspolitik, skolefrugt til alle børn, lettere adgang til sundhedsvæsenet, men der er ikke tale om en færdigudviklet detaljeret plan. Stort set alle konkrete forslag i planen handler om at forbedre kundskab og kompetencer gennem overvågning, forskning, formidling, konsekvensudredninger for at kunne skabe «et faglig grunnlag for en nasjonal tverrsektoriell strategi mot sosial ulikhet i helse«. Der er med andre ord lang vej igen, men nordmændene har dog et langt mere gennemarbejdet udgangspunkt for at komme videre end den danske regering.

»Pro-poor« eller »pro-equity«?

De norske og danske opfattelser af det, de benævner social ulighed i sundhed, er således meget forskellige, både i beskrivelsen af fænomenet, af dets årsager og mulige løsninger. De repræsenterer to grundlæggende forskellige politiske fortolkninger. En liberal dansk mod en velfærdsstatslig norsk tænkning. Dette på trods af, at begge politikker er udarbejdet er udviklet under borgerlige regeringer. Eller med andre begreber er den danske politik »pro-poor«, rettet mod de fattige eller udsatte, hvor den norske er »pro-equity«, rettet mod hele samfundet [6].

Den danske politik og problemforståelse er udpræget liberal og individualistisk, problemerne knytter sig til individer snarere end deres vilkår, og løsningerne handler om at rette indsatsen mod en afgrænset gruppe, som har store problemer. Mennesker ses som selvstændige, ansvarlige og isolerede. Målet for politikken er at styre dem til at styre sig selv mod en ønsket adfærd. Da netop de udsatte og svage mangler nogle af de kompetencer, som forudsættes for en hensigtsmæssig selvstyring, må det offentlige træde ind og aktivt f.eks. gennem opsporing og opsøgende aktiviteter forsyne dem med evnen til at leve sundt.

Ifølge den norske plan er problemet med social ulighed noget, der vedrører hele befolkningen, det er ikke isoleret til de svageste. Den ser mennesker i højere grad bundet og præget af de omstændigheder, de lever under, og ikke som fuldstændig frie og uafhængige i deres valg og adfærd. De norske løsninger er mere i overensstemmelse med den universalistiske velfærdspolitik, som på de fleste områder har præget de skandinaviske velfærdsstater i de sidste 100 år, hvor indsatsen ikke målrettes de svageste, men vedrører alle.