Grønt lys for udokumenteret behandling

Den 19. marts 2002 arrangerede Teknologirådet en høring om Alternativ behandling for Folketingssalen ud fra et ønske om at »skabe overblik over hvilken rolle alternativ behandling spiller i Danmark og hvilken rolle den kan spille i fremtiden«.

Ugeskrift for Læger har refereret mødet (1), hvoraf fremgår, at der er uenighed blandt deltagerne inden for konventionel og alternativ behandling med hensyn til dokumentationskravene til nye behandlingsformer. Dette emne har vi skrevet om tidligere (2), og vi ønsker her at kommentere udvalgte citater fra høringen.

Citater fra deltagere inden for alternativ behandling:

1. Peter Elsass (PE), professor i klinisk psykologi (formand for Videns- og Forskningscenter for Alternativ Behandling: »Vi tager livet af alternativ behandling, hvis vi kaster det ind i traditionel forskning«.

2. Helle Johannessen (HJ), lektor i humanistisk sundhedsvidenskab ved Syddansk Universitet: »En lang række undersøgelser peger på subjektivt oplevet effekt, selvom der ikke registreres effekt på de parametre, der traditionelt måles på inden for medicinsk forskning« og foreslog derfor, at: »afsøgning af andre former for effekt og andre metoder end traditionelt medicinske vies særlig stor opmærksomhed«. Effekt skal herefter - ud over klinisk effekt i traditionel forstand - kunne måles som »psykologiske og personlige konsekvenser af behandlingen, kulturelle og samfundsmæssige gevinster i form af øget opmærksomhed på sundhed og øget almen sundhedstilstand (og dermed arbejdsevne)«. Resultaterne vil kunne: »anvendes i vurderinger af, hvorvidt specifikke behandlingsformer kan inddrages i det etablerede behandlingssystems tilbud«.

Kommentarer:

Hvis PE med traditionel forskning mener klinisk forskning i form af observationsstudier og randomiserede studier, er bemærkningen uheldig, idet den implicerer, at virkningen af alternativ behandling ikke kan dokumenteres.

Vi støtter HJ's forslag om at inddrage subjektive data som et supplement til de traditionelt anvendte målemetoder. Hvorledes HJ forestiller sig, at dette skal indgå i en samlet vurdering, er imidlertid uklart.

Citater fra deltager inden for konventionel medicinsk forskning:

1. Peter Gøtzsche (PG), Direktør for Nordisk Cochane Center: »hvis man undlader at trække lod mellem patientgrupper, som modtager forskellig behandling, er fejlmulighederne monstrøse. I sammenligninger uden lodtrækning overvurderes nye behandlinger således med 50%« ... »jeg må fastslå, at der ikke gælder særlige regler for afprøvning af alternativ behandling«.

Kommentarer:

Vi er enige med PG i, at det randomiserede forsøg er det stærkeste værktøj til sammenligning af forskellige behandlingsformer, idet mange fejlkilder derved elimineres. Vi er også enige i, at der ikke kan gælde særlige regler for afprøvning af alternativ behandling.

Randomiserede forsøg af enhver behandlingsmetode kan kun gennemføres såfremt følgende er opfyldt:

1. Indikationer for behandlingens effekt skal være dokumenteret i andre former for videnskabelige undersøgelser (fx opgørelse fra kliniske databaser eller pilotstudier).

2. Behovet for et forsøg må støttes af begge parter i sagen: de alternative såvel som de konventionelle behandlere.

3. De nødvendige økonomiske ressourcer skal være til stede.

4. Ansøgninger om midler til gennemførelse af forsøg skal behandles uvildigt.

Men vi mener, at randomiserede undersøgelser heller ikke kan stå alene. De skal følges op med oprettelse af kliniske databaser, således at det bliver muligt at kontrollere, at behandlingen har den forventede effekt, når den gives i praksis.

Vi er ikke enige med PG, når han siger, at fejlkilderne bliver monstrøse i forsøg uden lodtrækning - og vil i den anledning citere en lederartikel i JAMA (3): »When the effect size of the intervention is large, as it is, for example for the hazard of smoking, observational studies suffice to support the practise recommandations«.

I forlængelse heraf, gør vi opmærksom på, at de sundhedsmæssige tiltag omkring levevis, fx motion, vægt, tobak alene bygger på prospektive observationsstudier. Det er misvisende, at PG ikke nævner dette forhold, fordi den type undersøgelser er billige og velegnede til dokumentation af flere alternative behandlingsformer.

PG anfører, at i sammenligninger uden lodtrækning overvurderes nye behandlinger således med 50%. I den anledning vil vi gerne citere fra en metaanalyse i JAMA (4): »it is precacious to claim that a study design arriving at a more favorable effect is necessarily spurious while a study design showing a smaller effect is always more reliable«. Endvidere viste meta-analysen særdeles god korrelation mellem udfaldet af de to undersøgelsestyper.

Konklusion

På ovennævnte baggrund ønsker vi at påpege, at alternativ behandling - på samme måde som enhver anden behandling - kan og bør gøres til genstand for dokumentation. Hvor det er muligt, er en randomiseret undersøgelse at foretrække, men under alle omstændigheder - og det gælder også konventionel behandling - bør langtidsresultaterne offentliggøres for de patienter, der modtager den aktuelle behandling.

SVAR