Halvdelen af nye kræftbehandlinger er bedre end gamle!

Professor Peter C. Gøtzsche (PCG) har i Ugeskrift for Læger nr. 37 (Ugeskr Læger 2013;175:2138) anholdt onkologen Marie Dam (MD) for at rekruttere patienter til randomiserede behandlingsforsøg med ordene: »Vi ved ikke, hvilken medicin der er den bedste, men vi har en begrundet forhåbning om, at den nye er bedre«. Anden del af sætningen er utilbørlig lokkemad. Den er i strid med forsøgsetik: der bør være ligevægt mellem standardbehandling og eksperimentel behandling, (equipoise, ingen a priori-grunde til at foretrække den ene frem for den anden). Og den er i strid med evidensen: Opgørelser viser, at ny og gamle behandlinger i gennemsnit er lige gode.

Det sidste budskab er nedslående. Er det rigtigt, at nye cancermidler ikke er bedre end gamle, og at det er meget vanskeligt at finde ny behandlinger, som er bedre end dem, vi allerede har? For børneonkologiens vedkommende henviser PCG til Kumar et al [1]. Med ængstelse går man til kilden for at finde ud af, om forestillingen om fremskridt er en illusion, om nyt og gammelt bare er lige godt.

Heldigvis: Det, der står i artiklen, svarer ikke præcist til PCG's udlægning. Forfatterne gennemgik 152 randomiserede sammenligninger i 126 forsøg sponsoreret af US National Cancer Institute. Forsøgene havde høj metodologisk kvalitet. Formålet var at undersøge »equipoise-hypotesen«, dvs. hypotesen om, at forsøg med nogenlunde samme hyppighed peger på standardbehandling og eksperimentel behandling som bedst. Den formodning blev bekræftet: Standardbehandling blev anset for bedst i 53%, den ny behandling i 47%. Eksperimentel behandling var altså bedre i ca. halvdelen af forsøgene – og i en tredjedel af disse tilfælde (17% af alle sammenligninger) så meget bedre, at den ny behandling kunne betragtes som et breakthrough. I øvrigt var eksperimentelle behandlinger lidt bedre på event free survival (OR 0,91, 0,89-0,96), men dette blev mht. overall survival opvejet af en øget behandlingsrelateret mortalitet. Forfatternes hovedkonklusion: Randomiserede forsøg er etisk forsvarlige.

PCG vælger så at sige, at »nye cancermidler er ikke bedre end gamle«. Jeg synes, det er mere dækkende at sige: »Ny behandling er bedre end gammel i hvert andet forsøg og giver en afgørende forbedring i hvert sjette forsøg«. Det giver plads til optimisme: Der er rimelige chancer for at forbedre behandlingen. Heldigvis da. Randomiserede forsøg er ikke bare etisk i orden, de er også nyttige.

MD's patientinformation er måske ikke så dårlig alligevel. Kan vi tillade os at sige, at vi har begrundet forhåbning om, at den ny behandling er bedre? Selvfølgelig. Udgangspunktet for alle kliniske forsøg er, at vi håber at finde en bedre behandling. Og ikke uden grund: en hel del gange lykkes det faktisk. Med lidt uddybning er MD's opfordring til at deltage legitim – og den er ikke i strid med evidensen.