Hospitalsstandardiserede mortalitetsrater, Operation Life og patientsikkerhed: Har man sparet liv eller blot begravet sandheden?

Der har de senere år været betydelig fokus på patientsikkerhed og mange initiativer er sat i værk for at bedre kvaliteten. Et af de nye redskaber til at overvåge kvalitet er hospitalsstandardiserede mortalitetsrater (HSMR) [1]. HSMR har givet anledning til en del røre om forskelle i mortalitet mellem hospitalerne i Danmark [2-4].

Det hører derfor med til diskussionen, at der kan rejses kritik af HSMR og de deraf afledte konklusioner. Der findes ingen dokumentation i peer review'ede tidsskrifter for, at man med HSMR måler patientsikkerhed. Endvidere er det ikke muligt at udtale sig om, hvorvidt forbedret sikkerhed - hvis den kunne påvises - skyldtes en konkret aktivitet, som f.eks. Operation Life.

Nyere studier har rejst tvivl om, i hvor høj grad man med HSMR måler uventede, forebyggelige dødsfald. I et studie har man således peget på, at kun 2% af de dødsfald, der indgår i beregningen af HSMR, er uventede og forebyggelige [5]. Hvis dette er tilfældet også i Danmark, stiller det et betydeligt spørgsmålstegn ved værdien af HSMR, da kun en meget lille del af det, der måles på, er tilgængeligt for forebyggelse. Et fald i HSMR kan dermed dække over en betydelig stigning i uventede dødsfald, idet hovedparten af HSMR-estimatet er relateret til ventede dødsfald og ikke til patientsikkerhed. De svenske sundhedsmyndigheder har underkendt HSMR som kvalitetsmål [4].

To konkrete problemer trænger sig på:

1) Måler man med HSMR den reelle forskel i mortalitet mellem sygehusene? Hvis man tager tallene for HSMR for 2007 og krydskører dem med befolkningssammensætningen i hospitalernes optageområder, viser der sig en betydelig og statistisk signifikant (2 p < 0,01) sammenhæng med alderen. Faktisk kan ca. 40% af variationen i HSMR tilskrives forskelle i baggrundsbefolkningens alder. Dette betyder, at en stor del af den tilsyneladende høje mortalitet for Bornholm (HSMR 123, gennemsnitsalder 43,5 år) og Nordjylland (HSMR 114 for Sygehus Vendsyssel, gennemsnitsalder 40,4 år i optageområdet) og lave mortalitet i Århus (HSMR 82-88, gennemsnitsalder 36,7 år i Århus Kommune) og København (HSMR 73 for Rigshospitalet, gennemsnitsalder for indbyggerne i København 36,4 år) kan tilskrives forskelle i befolkningens alder i optageområderne. Selv om HSMR er søgt standardiseret [1], er der således en betydelig residualeffekt af baggrundsbefolkningens alder. Det tyder på, at standardiseringen ikke har fungeret efter hensigten, når en så væsentlig del af HSMR er endt med blot at afspejle alderen på optageområdets befolkning.

2) Der er en generelt faldende mortalitet i baggrundsbefolkningen. Hvis man i HSMR ikke tager højde for dette, vil en stor del af faldet kunne skyldes en generelt bedre overlevelse (de ventede dødsfald) og ikke specifikke tiltag for at nedsætte mortaliteten på sygehusene (de uventede dødsfald). Der må derfor ske yderligere raffinering af måleinstrumenterne, for at man kan tage højde for dette. Helt centralt savner vi oplysning om, hvorvidt man kan dokumentere, at HSMR-kurven knækkede under Operation Life, altså at der ikke forekom et lignende fald i perioden, før kampagnen blev lanceret.

Hvis tallene for kvalitetskontrol er baseret på metodemæssigt usikre danske opgørelser, bør man ikke i mindre grad stille spørgsmålstegn ved dogmet om, at 5.000 patienter dør pr. år på grund af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet [6] - altså tæt på hvert tiende af alle dødsfald. Faktum eller fundraising? Dansk Selskab for Patientsikkerhed har besluttet, at dette amerikanske tal er validt for Danmark [6], trods forskellen i sundhedssystemer. Selskabet mener ikke, at der er grund til at forvente, at danske tal kunne være anderledes end amerikanske, og anfører, at man jo arbejder systemorienteret.

Man kunne derfor måske ihukomme Winston Churchill's ord: »I gather, young man, that you wish to be a Member of Parliament. The first lesson that you must learn is, when I call for statistics about the rate of infant mortality, what I want is proof that fewer babies died when I was Prime Minister than when anyone else was Prime Minister. That is a political statistic«.

En figur, der viser sammenhæng mellem gennemsnitsalder for befolkningen i et hospitals optageområde og hospitalsstandardiseret mortalitetsrate for det pågældende hospital i 2007, kan fås ved henvendelse til forfatterne.