HSMR har ikke meget med behandlings-kvalitet at gøre

INTERESSEKONFLIKTER: Se pdf-filen i toppen af dokumentet.

I en statusartikel af Gerdes & Poulstrup [1] konkluderes det - via iagttagelser af dansk praksis og gennemgang af international kritisk litteratur - at hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) er behæftet med så stor bias og usikkerhed, at stor forsigtighed anbefales ved anvendelsen. I den tilknyttede leder [2] konkluderes det da også, at HSMR er totalt ubrugelig.

Selv om jeg er vidtgående enig i beskrivelsen af de metodologiske problemer, der er i forbindelse med HSMR (bortset fra en overdreven og reel udokumenteret pessimisme i forhold til metodens anvendelighed til at måle forebyggelige dødsfald med), mener jeg, at den negative konklusion er præget af manglende forståelse for indikatorens art og anvendelsesområde.

HSMR adskiller sig fra de sædvanlige kvalitetsindikatorer ved at repræsentere en aggregering af mortalitetsrater for en lang række kliniske tilstande, som kun har det til fælles, at de forekommer inden for samme behandlingsorganisation. Bidragene vægtes svarende til et forventet gennemsnit af resultaterne hos de deltagende organisationer. Det drejer sig altså om en sammensat resultatindikator, der ikke umiddelbart kan relateres til veldefinerede processer eller strukturer i patientforløb. Denne type indikatorer er beregnet til overordnet overvågning af institutionens kvalitet som kanariefuglens rolle i kulminen, men giver ikke som de traditionelle tilstandsspecifikke indikatorer mulighed for egentlig problemdefinition, endsige handling. Når man nærlæser den nyeste kritiske litteratur, fremgår det da også klart, at HSMR ikke umiddelbart kan anvendes til ekstern bedømmelse eller sammenligning af kvalitet på sygehusene, men derimod tjener som advarselslampe og trendmåler internt i store organisationer.

Her har HSMR en række åbenbare fordele. For det første er der ingen registreringsbelastning forbundet med »målingen«, for det andet giver det datagrundlang, som HSMR hviler på, umiddelbar mulighed for drill-down, dvs. identifikation af patientgrupper, der er associeret med signifikante ændringer, ligesom de sidste metodeudviklinger viser meget præcis tidsfastsættelse af problemopståen og -løsning.

Der er ingen tvivl om, at man herhjemme i begyndelsen overvurderede målingens anvendelsesområde, og at dette måske har givet anledning til uheldige ledelsesmæssige dispositioner. Det bør derfor være sådan, at der i forhold til de danske HSMR-resultater forelægges en årsrapport, der i lighed med det, der gælder for kliniske kvalitetsdatabaser, giver en oversigt over de danske resultater med tilhørende fagligt, videnskabeligt baseret fortolkning og klar redegørelse for de begrænsninger, der ligger i den aktuelle metodeanvendelse.

1. Gerdes LA, Poulstrup A. Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio kan ikke sikkert relateres til kvaliteten af patientbehandlingen. Ugeskr Læger 2012;174:1590-4.

2. Andersen JS. Hospitalsmortaliteten er ikke en genvej til vurdering af kvalitet. Ugeskr Læger 2012;174:1589.

> Svar:

Overlæge, ph.d. Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. E-mail: mn@dce.au.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Gerdes & Poulstrup gennemgår i Ugeskrift for Læger [1] svaghederne ved hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR). I gennemgangen, hvor der sættes alvorlige spørgsmålstegn ved kvaliteten af HSMR som indikator for kvaliteten, baserer Gerdes & Poulstrup udelukkende deres konklusion på de danske HSMR-tal og de underliggende antal forventede og observerede dødsfald, hvorimod HSMR-tallene ikke sammenholdes med andre mål for kvaliteten.

Som ansvarlig for udviklingen af den danske HSMR-model er jeg enig i, at modellen har svagheder. Blandt andet kan en høj HSMR-værdi skyldes en dårlig kvalitet, men den kan f.eks. også skyldes, at man på et hospital har en større andel terminale patienter inden for en given diagnose end landsgennemsnittet. HSMR bør således ikke bruges til sammenligning af hospitaler.

Med HSMR overvåger man dødeligheden inden for de diagnoser, der hyppigst er relateret til død inden for 30 dage efter indlæggelse. Derved overvåges dødeligheden ved hyppige diagnoser som f.eks. lungebetændelse, som ikke indgår i andre former for kvalitetsmonitorering. Da en høj HSMR som sagt kan skyldes andre faktorer end nedsat kvalitet, kan selve HSMR-tallet ikke stå alene. For at undgå resursetungt opfølgningsarbejde på forkert grundlag, foregår der stadig udvikling af metoden. Således har vi som supplement til HSMR-værdien udviklet et kontrolkort - et kumuleret sum-kort (CUSUM-kort), hvor hvert hospitals HSMR-relaterede dødelighed sammenlignes med hospitalets dødelighed i 2010. For hver dag i det kvartal, hvor HSMR-værdien beregnes, plottes der i et kontrolkort, om det er mest sandsynligt at dødeligheden er den samme som året før, eller om det er mere sandsynligt, at dødeligheden er større, end den var året før. Hvis der samles tilstrækkelig evidens for, at dødeligheden er større end dødeligheden på samme hospital i 2010, vil kortet alarmere, og det givne hospital bør undersøge, om der kan være sket et kvalitetsskred. Fordelen ved CUSUM-kortene er, at man får en meget præcis markering af, i hvilken periode dødeligheden har ændret sig. Derved kan man dels undersøge, hvilke diagnoser der trækker overdødeligheden, dels generere CPR-lister over de døde i den givne periode, og disse indlæggelsesforløb vil så kunne indgå i mortalitetsaudit. Dette betyder, at hvert sygehus får udleveret sit eget CUSUM-kort, hver gang HSMR-tallene offentliggøres.

Indtil videre har opfølgningsarbejdet pga. alarm i CUSUM-kortene givet god mening uden at udløse et stort resurseforbrug. Det er således det umiddelbare indtryk, at disse CUSUM-kort gør HSMR-tallene mere anvendelige i kvalitetsarbejdet. Jeg kan således kun beklage, at Gerdes & Poulstrup ikke har taget denne supplerende information med ind i deres analyse af værdien af HSMR som indikator inden for kvalitetsarbejdet i det danske sundhedsvæsen.

1. Gerdes LU, Poulstrup A. Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio kan ikke sikkert relateres til kvaliteten af patientbehandlingen. Ugeskr Læger 2012;174:1590-4.

> Svar:

Lars Ulrik Gerdes. E-mail: ulrik.gerdes@dadlnet.dk

Arne Poulstrup. Center for Kvalitet, Region Syddanmark

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer

Mange tak til Paul Bartels og Mette Nørgaard for konstruktiv kritik af vores statusartikel om hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) [1].

Vores interesse for brugbarheden af HSMR blev vakt af flere kritiske artikler i internationale tidsskrifter i 2010 og 2011 og især af Lilford & Pronovost, der karakteriserede anvendelsen af HSMR til bedømmelse af sygehuse som »... a bad idea that just won't go away« [2]. Vi beklager, at artiklen kan efterlade det indtryk, at vi skulle mangle forståelse for indikatorens art og anvendelsesområde: Det findes nemlig klart beskrevet i mange udmærkede artikler fra pr oponenter for brugen, se f.eks. [3].

Vores pointe - som ikke er original [4] - var, at HSMR ikke er et godt måleinstrument til monitorering af kvaliteten af patient¬behandlingen i sygehusvæsenet, fordi de signaler, der skal måles, er svage, samtidig med at støjen i beregningerne af HSMR er kraftig. Vi anbefalede derfor forsigtighed med at bruge HSMR til at udstikke mål for kvalitetsudvikling og til monitorering og gav et råd om ikke give HSMR en fremtrædende plads som kvalitetsindikator, endsige at lade den stå alene.

Vi overvejede at omtale alternative indikatorer, der er baseret på dødsfald, og især standardiserede diagnosegruppespecifikke mortalitetsratioer og risk-adjusted cumulative sum charts (CUSUM-kort), se f.eks. en kort beskrivelse af princippet i [4] eller [5], især fordi vi vidste, som Mette Nørgaard nævner, at man på Klinisk Epidemiologisk Afdeling i Aarhus for nylig er begyndt at udgive CUSUM-kort som supplement til HSMR-værdierne.

Til vores undskyldning kan siges, at statusartiklen havde fokus på HSMR, at Ugeskrift for Læger har en grænse for, hvor meget en artikel må fylde, og at vi ikke kunne finde publicerede beskrivelser af disse danske CUSUM-kort at henvise læserne til, dvs. at vi i givet fald skulle have brugt en del spalteplads på at forklare, hvad princippet er, og hvad fordelene kan være sammenlignet med HSMR alene. Det er ikke en helt banal opgave, og den burde ikke være vores.

Vores ærinde har været at sætte fokus på dels problemerne med selve HSMR, dels dens anvendelse. Vi synes at producenterne af og fortalerne for HSMR har været for langsomme til at påpege svagheder og anvise forbedringer. Så sent som den 22. juni 2012 kunne man læse i Danske Regioners nyhedsbrev om fortsat faldende HSMR på danske sygehuse, ligesom Danske Regioner ved økonomiaftalen for 2013 har forpligtet sig til at nedbringe HSMR med 10% i de næste to år. Det viser en brug af HSMR, der giver anledning til - med Paul Bartels ord - »... uheldige ledelsesmæssige dispositioner«.

Paul Bartels anbefaler, at der udarbejdes årsrapporter med oversigter over de danske HSMR-resultater ledsaget af fagligt kvalificerede fortolkninger etc. Forslaget er »... a good idea that hopefully won't go away«, især hvis projektet indledes med udarbejdelse af en hvidbog om diverse indikatorer og deres anvendelse, dvs. gode varedeklarationer og brugsanvisninger.

Vi vil foreslå, at projektet udformes til dynamisk, differentieret og interaktiv vidensdeling (snarere end til produktion af traditionelle rapporter), f.eks. ved at bruge www.vis.dk, som Danske Regioner har oprettet til sådanne formål. Det vil muliggøre løbende fortolkninger af resultater, udvikling af viden og justering af strategier, hvilket bl.a. vil kunne dæmpe tendensen til, at der opstår misforståelser.

1. Gerdes LU, Poulstrup A. Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio kan ikke sikkert relateres til kvaliteten af patientbehandlingen. Ugeskr Læger 2012;174:1590-4.

2. Lilford R, Pronovost P. Using hospital mortality rates to judge hospital performance: a bad idea that just won't go away. BMJ 2010;340:c2016.

3. Bottle A, Jarman B, Aylin P. Strengths and weaknesses of hospital standardised mortality ratios. BMJ 2011;342:c7116.

4. Penfold RB, Dean S, Flemons W et al. Do hospital standardized mortality ratios measure patient safety? HSMRs in the Winnipeg Regional Health Authority. Healthc Pap 2008;8:8-24, 69-75.

5. Noyez L. Control charts, cusum techniques and funnel plots. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:494-9.