Hvad er forskning i kvalitetsudvikling?

I en statusartikel i Ugeskriftet [1] redegøres der bl.a. for begreberne medicinsk teknologivurdering, forskning og (systematisk) kvalitetsudvikling. Hvad angår sidstnævnte, gives der dog ikke nogen beskrivelse af, hvori den særlige systematik består.

Det anføres, at »de metodemæssige krav til kvalitetsudvikling er de samme som dem, der gælder for den sundhedsvidenskabelige forskning«. Vi mener ikke, at dette er korrekt. Derimod er de metodemæssige krav til forskning i kvalitetsudvikling de samme som dem, der gælder for forskning i al almindelighed.

Efter vores opfattelse består systematikken i begrebet kvalitetsudvikling grundlæggende i den såkaldte Plan Do Study Act (PDSA)-cirkel. Alle kvalitetsudviklingsmodeller bygger i princippet på at gennemføre en PDSA-proces i relation til givne problemstillinger, således at begrebet kvalitetsudvikling defineres ud fra denne systematik. Kvalitetsudvikling som begreb er således ikke evidensbaseret, men baseret på sund fornuft og empiri.

Når vi alligevel er helt enige i det i statusartiklen fremførte behov for forskning på området, skyldes det, at vi ser et klart behov for løbende at generere ny viden inden for alle de trin, som repræsenterer PDSA. I forhold til de enkelte trin kan der bl.a. være tale om følgende:

Trin 1: Forskning i virkningen af retningslinjer, forløbsprogrammer, referenceprogrammer mv. Evidensen er sparsom, i det seneste review fandt man 14 relevante studier [2].

Trin 2: Forskning i hvorledes ny viden implementeres hurtigt og effektivt. Flere studier har synliggjort et stort behov for forskning i forskellige implementeringsstrategier [3].

Trin 3: Forskning i målemetoder og evalueringstyper: Henholdsvis indikatorudvikling/monitorering, spørgeskemaer, interviewundersøgelser og selvevaluering, ekstern evaluering, survey-teknikker m.m. Litteraturen på dette område er ret omfattende - behovet for udvikling er nok endnu større.

Trin 4: Forskning i hvordan god praksis udvikles løbende: effekten af målrettet uddannelse, tiltag til sikring mod fejl og utilsigtede hændelser, ændring af arbejdsgange og andre forbedringstiltag. Der foreligger også her en del undersøgelser, hvoraf en del ikke er publiceret i peer review'ede tidsskrifter. Opgaven fremover må være at opgradere en del af de såkaldte »kvalitetsprojekter« til egentlige forskningsprojekter med anvendelse af videnskabelig metodik.

Viden om virkningen af gennemførelse af større kvalitetsudviklingsmodeller som f.eks. Den Danske Kvalitetsmodel vil også være ønskelig. Forskning på dette område er igangsat [4]. Effekten af disse modeller må formodes at være et produkt af indsatsen på alle fire ovennævnte trin. Det vil derfor være naturligt at evaluere samlede modeller ud fra en separat evaluering af hvert af de fire trin i PDSA-processen.

Sammenfattende mener vi, at kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet så vidt muligt bør gennemføres systematisk ved anvendelse af PDSA-processen. De metoder og forbedringstiltag, der tages i anvendelse som en del af processen, vil være oplagte objekter for videnskabelig forskning. Udtrykket forskning i (relation til) kvalitetsudvikling bør reserveres til sådanne studier.

1. Mainz J. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171:2651-3.

2. Hakkennes S, Dodd K. Guideline implementation in allied health professions: a systematic review of the litterature. Qual Saf Health Care 2008;17:296-300.

3. Colditz GA, Emmons KM, Vishwanath K et al. Translating science into practice: community and academic perspectives. J Public Health Manag Pract 2008;14:144-9.

4. Greenfield D, Braithwaite J. Health sector accreditation research: a systematic review. Int J Qual Health Care 2008;20:172-83.

> Svar

Professor, ledende overlæge Jan Mainz, Syddansk Universitet, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet og Aalborg Psykiatriske Sygehus. E-mail: jan.mainz@rn.dk

Forfatterne mener ikke, at kvalitetsudvikling bør hvile på samme metodemæssige principper, som anvendes i den sundhedsvidenskabelige forskning, således som jeg anfører [1]. Dette er jeg helt uenig i. De metodemæssige krav til kvalitetsudvikling bør principielt være de samme som dem, der gælder for den sundhedsvidenskabelige forskning. Dette indebærer, at overvejelser om intern og ekstern validitet, identifikation af potentielle bias, datahåndtering, herunder dataindsamling, dataanalyse og offentliggørelse af data, følger de samme principper, som gælder for forskningen. Dette er grundlaget for at sikre, at dokumentation af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser er troværdig og pålidelig, samt at kvalitetsudviklingsinitiativer hviler på et solidt datagrundlag. Dette indebærer eksempelvis, at man skal kunne regne med, at Det nationale Indikatorprojekt (NIP)-data er troværdige og pålidelige, hvilket er helt afgørende, når data skal anvendes som fagligt og ledelsesmæssigt beslutningsgrundlag. Det følger heraf, at moderne kvalitetsudvikling bør være evidensbaseret. Der bør være nøje overvejelser om, hvad man ønsker at vurdere, og hvilket evidensgrundlag en given problemstilling hviler på.

Forfatterne anfører, at »kvalitetsudvikling som begreb er ikke evidensbaseret, men baseret på sund fornuft og empiri«. Dette er dybt bekymrende og vil bombe kvalitetsudvikling 20 år tilbage til såkaldt eminence based medicine, hvor man efter forgodtbefindende kan afgøre, hvad der virker, og hvad der ikke virker.

I forlængelse heraf er det indlysende, at forskning i kvalitetsudvikling bør følge samme principper som den sundhedsvidenskabelige forskning.

Forskning i kvalitetsudvikling er sundhedstjenesteforskning, der har til formål at belyse, hvorledes sundhedsvæsenet fungerer. Forskning i kvalitetsudvikling omfatter bl.a. evaluering af, om implementerede kvalitetsudviklingstiltag og resultaterne heraf har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, produktion af ny viden i relation til kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser samt udvikling og validering af metoder til at måle og forbedre klinisk kvalitet. Forfatterne angiver, at forskning i kvalitetsudvikling vedrører forskning i elementerne i Plan Do Study Act (PDSA)-cirklen. PDSA kan oversættes til det gode danske ord kvalitetsudviklingsprocessen. PDSA er en managementstrategi og i visse situationer et praktisk stykke værktøj. At reducere forskning i kvalitetsudvikling til PDSA-cirklen er en forenkling. Forskning forudsætter en åben og kritisk tilgang, mens PDSA-tankegangen har tendens til, at man bliver i samme spor inden for samme paradigme. Det er derfor vigtigt at betragte forskning i kvalitetsudvikling som regelret sundhedstjenesteforskning med en åben og kritisk tilgang, som skitseret ovenfor. Forfatternes fortolkning af PDSA er i øvrigt ifølge managementlitteraturen ikke korrekt [2, 3].

1. Mainz J. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171:2651-3.
2. Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW. The foundation of improvement. Silver Spring, MD: API Publishing, 1992.
3. Krog BR, Krøll V, Mainz J. Begreber og terminologi. I: Mainz J, Bek T, Bartels PD et al, red. Kvalitetsudvikling i pra ksis. København: Munksgaard (i trykken).