Hvad vi ved om økonomien i sundhedsforsikringer i Danmark

Dette er en ny version af kronikken. I den tidligere version var der fejl i procentsatserne i tabellens højre kolonne. Det er nu blevet rettet.

Sundhedsforsikringer debatteres livligt – ofte på et spinkelt faktuelt grundlag. Er de skævt fordelt i befolkningen, har de negative virkninger på sundhedsvæsenet osv. På engelsk kan man karakterisere debatten ved »more heat than light«.

Der er næsten 5,4 mio. sundhedsforsikringer i Danmark. I alt 2,7 mio. danskere har en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring eller sundhedsordning, mens et tilsvarende antal er medlem af »danmark«. Mindst 20% er dobbeltforsikrede. Det giver derfor ikke mening at tale om et A- og et B-hold, men der er alligevel forskel mellem befolkningsgrupper: Så godt som ingen pensionister eller offentligt ansatte har en arbejdsgiverbetalt forsikring, men er muligvis medlemmer af »danmark«.

Forskelle på de to forsikringstyper

Der er syv vigtige forskelle mellem de to typer af sundhedsforsikringer. For det første ophører de arbejdsgiverbetalte forsikringer, når man forlader arbejdsmarkedet, mens medlemskab i »danmark« løber, så længe man betaler præmien.

For det andet finder man stort set kun de arbejdsgiverbetalte ordninger på det private arbejdsmarked.

For det tredje beskattes værdien af de arbejdsgiverbetalte forsikringer hos de pågældende lønmodtagere. Arbejdsgiverne indberetter præmien til skattevæsenet og kan selv trække de samlede præmieudgifter fra som driftsudgift i virksomhedens almindelige (skatte)regnskab. Det er dog en betingelse, at der er en lægehenvisning til behandling. Medlemmerne af »danmark« betaler selv præmien. Afhængig af dækningsgruppe mellem 1.500 og 4.300 kr. pr. år. Præmien for de arbejdsgiverbetalte forsikringer ligger omkring kr. 3.300 kr. pr. år, men er forskellig fra selskab til selskab.

For det fjerde er der forskelle på, hvad forsikringerne dækker. Omkring 20% af de arbejdsgiverbetalte ordninger har ikke en operationsdækning. I »danmark« er der ikke operationsdækning i gruppe 5, men det kan tilkøbes. Der er også forskel på, hvilke øvrige ydelser der er omfattet, og om der ydes hel eller delvis erstatning for ydelserne. F.eks. betaler arbejdsgiverforsikringerne ikke for receptmedicin. »danmark« erstatter ikke brugerbetalingen 100%, mens f.eks. fysioterapi, psykologbehandling og speciallæge betales fuldt af arbejdsgiverordningerne, men er undertiden pålagt en volumenmæssig limitering.

For det femte er der forskel på optagelsesbetingelserne. »danmark« optager personer mellem 16 og 60 år, som ikke har kroniske lidelser på optagelsestidspunktet. De arbejdsgiverbetalte forsikringer har ofte ingen optagelsesbetingelser – bl.a. fordi der optages hele medarbejdergrupper i virksomhederne.

For det sjette er der forskel på, om der er medforsikrede: børn og ægtefæller.

Endelig er der for det syvende forskel på ejerskab: »danmark« er medlemsejet, mens udbyderne af de arbejdsgiverbetalte forsikringer ofte er kommercielle forsikringsselskaber – dog er Pension Danmark med ca. 400.000 i en sundhedsordning medlemsejet.

De samlede udbetalinger fra forsikringerne inkl. »danmark« var i 2022 på godt 6 mia. kr. – heraf kom ca. 3,5 mia. fra »danmark«. Fordelingen fremgår af tabellen, som er det bedste offentligt tilgængelige skøn. Man ser f.eks., at privathospitalerne nyder godt af sundhedsforsikringerne – altovervejende de arbejdsgiverbetalte. Pension & Forsikring oplyser, at i 2022 gik 40% af erstatningerne til operationer. Det er tandlægerne, der er de største vindere – altovervejende på grund af tilskuddene til »danmarks« medlemmer. Det samme gælder medicin. De arbejdsgiverbetalte forsikringer betaler normalt hele udgiften for eksempelvis fysioterapi, psykolog, psykiater og kiropraktik. Forsikring & Pension oplyser, at 53% af erstatningerne går hertil. Den anden linje vedrørende tilskud/betaling for almene læger og speciallæger kan underopdeleles. F.eks. fordeler de 235 mio. kr. i 2022 sig med 78 mio. kr. til speciallæger og 157 mio. til almenpraktiserende læger. Der tales ofte om, at personer med en arbejdsgiverbetalt forsikring lettere kan komme til end personer uden, jf. nedenfor.

Sundhedsforsikringernes udvikling

»danmark« blev etableret i 1973 ved, at de såkaldte fortsættelsessygekasser blev til »danmark«, da sygekasserne blev nedlagt. Alene fra 1973 til 1988 steg medlemstallet fra godt 250.000 til knap 1 mio. og har været støt stigende siden til 2,7 mio. i 2022. Medlemstilvæksten i 2022 var på 44.000.

De systematiske arbejdsgiverbetalte forsikringer daterer sig til årtusindeskiftet. I 2003 var der 229.000 forsikrede. Dette tal var i 2022 vokset til 2.680.000 og voksede med godt 300.000 fra 2021 til 2022. Frem til 2012 var der skattefritagelse for forsikringspræmien for de forsikrede. Ophøret af denne ordning påvirkede dog ikke væksten i antal forsikrede.

Sundhedsforsikringernes påvirkninger

Arbejdsgiverordningerne har i høj grad en privat sundhedssektor som forudsætning for at have værdi for de forsikrede, fordi de forsikringsdækkede ydelser kommer fra privathospitalerne og praksissektoren, mens »danmark« i en vis forstand smyger sig ind til det offentligt finansierede sundhedsvæsen ved som hovedopgave at yde tilskud på de områder, hvor der er delvis brugerbetaling. Konsolideringen af privathospitalerne skyldes imidlertid ikke primært sundhedsforsikringerne, men det udvidede frie sygehusvalg fra 2002.

Sundhedsforsikringer har en tendens til at øge efterspørgslen efter en række af de dækkede ydelser, fordi prisen for brugeren bliver lavere og dermed fører til en øget efterspørgsel. Det gælder f.eks. for voksentandpleje, hvor det i regressionsanalyser er vist, at medlemmer af »danmark« er hyppigere brugere end ikkebrugere [1].

I et dansk studie fra 2013 baseret på 2007-data fandt man, at private sundhedsforsikringer alt andet lige reducerer forbruget af offentligt finansierede sundhedsydelser på sygehuse med i gennemsnit 10% blandt de forsikrede sammenlignet med ikkeforsikrede, dvs. en substitutionseffekt [2]. En substitutionseffekt forekommer intuitivt relevant: En hoftealloplastik på et privathospital reducerer behovet for en alloplastik på et offentligt sygehus. Omsættes 10%-reduktionen til kroner, beløber det sig til omkring 256 mio. kr. besparelser på offentlige sygehuse.

I en 2010-undersøgelse [3] registersamkørte man ca. 70% af de arbejdsgiverforsikrede med forskellige registre, bl.a. registeret for langvarigt sygefravær. Uden at gå i detaljer viste analysen, at forsikrede havde mindre langvarigt sygefravær, dvs. mere end tre uger, end ikkeforsikrede – og at dette tilskrives en forsikringsstatus baseret på såkaldt propensity score-analyse, som matcher forsikrede med ikkeforsikrede. I de første år i årtusindet spillede argumentet om mindre sygefravær en stor rolle i debatten om sundhedsforsikringer.

De almenpraktiserende læger fungerer som gatekeepers for de arbejdsgiverbetalte ordninger, i den forstand at de praktiserende læger henviser til flere af de ydelser, som forsikringen dækker, og hvor konsultationshonoraret dækkes af sygesikringen. Det er der ikke udelt begejstring for blandt de praktiserende læger [4].

Der er mange vandrehistorier om, at personer med en sundhedsforsikring hurtigere får en tid hos praktiserende speciallæger. Der er ikke grund til at afvise disse historier, men det er ikke nødvendigvis forsikringerne, der er problemet. Speciallægerne vil sige, at de arbejder under en aftalt økonomiramme, som de er forpligtede til at overholde – og det gør de uden besvær. Det betyder, at de praktiserende speciallæger behandler så mange af de offentlige patienter, som de overhovedet kan, inden for overenskomsten. Derfor har det ingen betydning, at der er nogle af speciallægerne, som har en bibeskæftigelse i form af, at de også behandler private patienter, herunder patienter med en sundhedsforsikring.

I overenskomstens § 8 er indsat etiske retningslinjer, som drejer sig om private patienter uden for overenskomsten og dermed sundhedsforsikringer. Der er et fælles fortolkningsbidrag fra parterne [5], hvoraf det fremgår, at overenskomstens parter opfordrer til, at behandling af privatbetalende, herunder forsikringspatienter, foregår uden for klinikkens normale daglige åbningstid. Der er indføjet lignende paragraffer i overenskomsten for psykologer og fysioterapeuter.

Mange ser sundhedsforsikringer som en gøgeunge: at det er begyndelsen på et forsikringsbaseret sundhedsvæsen, men det er på ingen måde tilfældet. Dagens sundhedsforsikringer dækker kun en brøkdel af de samlede sundhedsudgifter. Forestiller man sig utopisk, at alt skulle forsikringsfinansieres, ville præmierne stige meget markant, samtidig med at der ville opstå situationer, hvor nogle ikke kunne betale. I 2022 var gennemsnitsudgifterne pr. borger til det regionale sundhedsvæsen, dvs. sygehuse, praksissektoren og medicin, på 25.000 kr.