Hvordan dokumenterer man patientkontakt?

Nedenstående er måske et problem, som allerede er behandlet i Ugeskriftet tidligere, men jeg vil så gerne have det uddybet eller gentaget.

I forbindelse med varetagelse af vagter bliver man ofte kontaktet af kolleger på andre afdelinger eller hospitaler eller af praktiserende læger, som beder om råd og vejledning vedr. en patientsituation.

Disse råd gives gerne men efterlader hos mig en tvivl om, hvordan man skal/bør forholde sig til dokumentation af kontakten, det givne råd og dets forudsætninger.

Jeg har i øjeblikket efterfølgende ingen dokumentation for, hvad der bliver noteret i patientens journal, om jeg er blevet korrekt forstået eller citeret, da jeg aldrig ser det noterede. Efter nogle måneder eller mere vil jeg næppe kunne huske detaljer vedr. kontaktens indhold. Ved almindelige tilsyn på andre afdelinger skriver man jo selv et notat i patientens journal. Og ved kontakt direkte med patienter er der jo klare regler/anbefalinger.

Mit spørgsmål er derfor: Skal/bør man i egen interesse føre regnskab/minijournal om alle den slags kontakter? Navn på den læge, man har talt med, patientens cpr-nr., kort anamnese og ikke mindst forudsætningerne, som man opfatter dem for det givne råd?

Det kan for at være fyldestgørende blive ganske omfattende. Er det for meget og unødvendigt? Hvor står man, hvis man i en klagesag bliver citeret for et telefonisk råd til en kollega, og ens hukommelse er helt blank.

Hvad siger juraen? Hvad er praksis?