Hvordan får vi læger på det yderste næs?

Interessekonflikter: Forfatter er PLO-redaktør.

På Færøerne er nationalfuglen, lunden, mange steder holdt op med at yngle. Fra visse fuglefjelde er der rapporter om, at den ikke har ligget på æg i de sidste otte år. Endnu er den ikke udrydningstruet, for fuglene bliver gamle - op til 40 år - og fortsætter i princippet med at yngle hele livet. Så håbet lever endnu, omend det ville være klogt allerede nu at se på, hvorledes fuglens levevilkår kan forbedres.

Er den praktiserende læge en truet dyreart?

Analogt med lunden er antallet af praktiserende læger på Færøerne for nedadgående, og gennemsnitsalderen er oppe på 59 år. Så noget tyder på, at Færøernes lægebestand også er truet - yngel kan man vist se bort fra trods medicinske fremskridt på den front! Der er derfor brug for andre ideer til at redde bestanden ligesom i Danmark, hvor det også kniber med rekrutteringen til almen praksis i yderområderne, og den gennemsnitlige praktiserende læge er en mand på 54 år. Men inspiration kan også hentes fra andre hjørner af verden, f.eks. Canada og Nordnorge.

Generalisten taber terræn

Med sine ca. 50.000 indbyggere er den færøske befolkning 100 gange mindre end den danske og kan tjene som en slags miniputmodel, der kan anskueliggøre en række problemstillinger og løsningsmodeller i et udkantsområde. Det er en stor udfordring at skabe et sammenhængende sundhedssystem i en tid præget af centralisering og krav om højtspecialiseret behandling. Vejrlig, transport og logistik er et kapitel for sig. Lægebemandingen på de små sygehuse, som drives af »gamle generalister«, er svær at opretholde og umulig at forny. Det er også dyrt. Hvor meget må det koste at bo på det yderste næs, og hvem skal betale?

Ingen kø til frontlinjen

Men ud over prisen er det et spørgsmål om overhovedet at skaffe folk til at passe frontlinjen og levere det kvalificerede faglige tilbud, som er selve grundlaget for den videre behandling i det sekundære sundhedsvæsen. Og frontlinjen skal være på plads både i dagtid og som del af et akut vagtberedskab. Vakante stillinger vidner om, at man ikke står i kø for at indgå i den opgave. Derfor passes en del kommunelægestillinger af danske vikarer - ofte tidligere praktiserende læger - og visse steder er det endog lykkedes at skabe kontinuitet takket være en turnusordning blandt faste vikarer. Det optimale ville dog selvsagt være, at flere unge færøske læger ville vælge praksisvejen og sikre kontinuitet længere ud i fremtiden. Men hvorfor skulle man vælge at bo i periferien, hvis man har mulighed for at bo og arbejde i centrum? Da der ikke er noget medicinsk fakultet på Færøerne, eksporteres ungdommen, og så er det bare at håbe på, at nogle kommer tilbage.

Nordnorsk lokkemiddel

I Nordnorge har man valgt at flytte centrum til periferien: Universitetet i Tromsø, som blev grundlagt i 1972, har bevirket, at der er en årlig befolkningstilvækst i det, der ellers umiddelbart kan ligne en fjern afkrog. Man har en fleksibel uddannelse, mulighed for deltidsstilling, job til ægtefællen, sikret bolig, institutionsplads til børnene og gode orlovsmuligheder. Og så er der jo også det med pengene: en god løn med løfte om eftergivelse af en vis procentsats af studiegælden.

Den canadiske model

I Canada har man fundet en anden model for det samme princip: På universiteterne i British Columbia og Ontario har man indført såkaldt Distributed Medical Education (DME), hvor praktiserende læger fra fjerntliggende landområder er blevet tæt knyttet til fakultetet og uddannet til at varetage både præ- og postgraduat undervisning ude i marken på de såkaldte distributed campuses. Også lokalpolitikere og andre øvrighedspersoner i nærområdet indgår i en fælles bestræbelse på at gøre området attraktivt for de unge læger. Foreløbige resultater tyder på, at op til 80% af de færdige praktiserende læger bliver i det område, hvor de virkede i slutfasen af deres uddannelse. Kittet, der binder DME sammen, er engagerede undervisere, der arbejder med problembaseret læring i små grupper, samt tilstedeværelsen af tværfaglige team, så den enkelte har mulighed for både aflastning og faglig sparring. Også let adgang til videokonferencer og det faktum, at man henter specialister ud i primærsektoren i stedet for altid at sende patienten i den modsatte retning, er med til at skabe både kontinuitet og videreuddannelse. Derudover giver tilknytning til lokalt baserede forskningsprojekter perspektiv og mening i arbejdet, mens mentorordninger forebygger udbrændthed.

Respekten tilbage

Centralt i det canadiske projekt var også det at genskabe respekten om det almenmedicinske arbejde. Negativitet over for praksissektoren kunne spores helt tilbage til universiteterne og bevirkede manglende søgning til specialet. En målrettet indsats, hvor praktiserende læger i højere grad involveredes i den prægraduate undervisning sammen med en styrkelse af forskningen, gav resultat: 50% af de nyudklækkede læger på MacMaster University i Ontario vælger i dag almen praksis.

Hvad er motivationen?

Tilbage på Færøerne er der også fordele ved at være et lille veluddannet samfund, præget af nærhed og overskuelighed. »Jeg har gode patienter«, siger en af lægerne i Torshavn. »Der er højere grad af tillid til stede mellem lægen og patienten og forholdsvis færre klagesager end i Danmark. Arbejdet giver mening - og man rejser ikke lige sin vej, for det går ikke at forlade fru Jensen, som sidder og hoster. Pligtfølelse findes endnu. Så meget at orlovsordninger ikke bliver udnyttet. Jeg tror ikke djøfferne forstår det«.

Opskrift på en IT-succes

Nærheden og tilliden har andre positive konsekvenser på Færøerne. Det er lykkedes at udvikle og ikke mindst implementere et sammenhængende digitalt sundhedsvæsen med én gennemgående journal pr. borger, fælles medicinkort og en fælles central server. Systemet er svensk, Cosmic, og erhvervet for den rørende sum af 14 millioner kroner. Big Bang, hvor det hele gik i gang, fandt sted i 2007 på sygehusene og nåede praksis i 2010-2011. Kommunelægerne har ingen udgifter med systemet, som allerede var velkørende, da det ankom til praksissektoren. Der klages over en lidt tung arbejdsgang med mange tastetryk, når der skal skrives regninger ud (!), men generelt anses fordelene langt at overskygge bagdelene. Handelsskolefolk fra Aarhus har fulgt projektet, som anses for et af de mest vellykkede af sin art. Succesen tilskrives det, at alle aktørerne har været inddraget, og at man har arbejdet struktureret med at bevare tilliden til projektet til trods for de obligatoriske op- og nedture undervejs. »Ligeledes er det afgørende at fejre succeserne, så folks selvtillid i arbejdet opretholdes, og fremskridtene bliver synlige. Det har færingerne været gode til at holde fokus på«, siger Bjarne Rerup Schlichter fra Handelshøjskolen i Aarhus.

Tillid og dialog

Set med danske briller kunne man ønske, at de digitale erfaringer fra Færøerne kunne multipliceres med 100 og overføres til Danmark, at lægestudiet i Aalborg kunne blive et kraftcenter af nordnorske dimensioner, og at den canadiske decentrale model kunne vinde indpas og å bne for et flow af læger ud i marken, væk fra storbyen. Og ikke mindst kunne man ønske sig et konstruktivt, visionært fokus på området, baseret på tillid og dialog mellem alle involverede aktører, så den praktiserende læge igen kan få luft under vingerne i yderområderne.