Et godt lægeordsprog siger, at ’’vi skal behandle en patient og ikke en blodprøve’’. Men hvad gør man så med fedtleversygdom, der ikke giver symptomer, før det er for sent? Hvor mange er i risiko? Men få bliver syge. Vi har i alt for mange år set os blinde på transaminasæmi.
Vi har i de seneste år læst mange artikler, som beskriver fedmeepidemien og de sygdomme, der følger med, inklusive ikkealkoholisk fedtlever, også kaldet non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) [1, 2]. Fedtlever opstår, når leverens metabolisme overbelastes i en sådan grad, at levercellerne lagrer fedt. NAFLD, der ses hos mere end hver anden af alle med type 2-diabetes og svær overvægt, kan udvikle sig til nonalkoholisk steatohepatitis med fibrose. Fibrosegraden er en stærk prædiktor for leverrelateret morbiditet og mortalitet[3]. Der forskes ihærdigt på at identificere noninvasive biomarkører, men leverbiopsi er i dag fortsat guldstandard til bedømmelsen af fibrosegrad. Traditionelt har leverenzymerne alaninaminotransferase (ALAT) og aspartataminotransferase (ASAT) været anvendt som rutine i vurderingen af leversygdomme. Det gælder også i vurderingen af NAFLD. Inden for de seneste år har flere laboratorier dog ændret praksis, således at man ikke længere måler ASAT. Baggrunden var, at ASAT måler skade i både lever og muskelvæv og en række andre organer og derfor mentes at være mere uspecifik end ALAT. ALAT-måling anvendes derfor ofte alene uden samtidig ASAT. Flere studier har dog vist, at isoleret ALAT-forhøjelse har en meget ringe værdi og indebærer både en høj risiko for falsk positive og falsk negative konklusioner i diagnosticering af fibrose ved NAFLD [2]. Arealet under ROC-kurven for ALAT er 0,5 i diagnosticeringen af svær fibrose, og ALAT-måling er dermed ikke bedre end at slå plat og krone. Endvidere er fundet en tendens til faldende ALAT ved fedtlever med svær fibrose eller cirrose, mens ASAT er stabil eller stigende. Derfor er der en væsentlig risiko for at overse de sværeste tilfælde, hvis diagnosen udelukkende baseres på ALAT. Samtidig indgår ALAT og ASAT i kombination i flere validerede risikoscorer, der kan anvendes i vurderingen af risiko for svær fibrose ved NAFLD [4]. For nylig har en national klinisk retningslinje omhandlende NAFLD fremhævet FIB-4-scoren: en algoritme, der indeholder ASAT, ALAT, trombocytter og alder [5]. Værdier på over 2,67 identificerer mere end to tredjedele med avanceret fibrose. Omvendt kan værdier under 1,45 udelukke 90% uden avanceret fibrose. Det betyder, at testen er meget anvendelig i vurdering af behov for viderehenvisning til yderligere undersøgelser, herunder elastografi (fibroskanning). Inden man overvejer viderehenvisning, skal der dog være forsøgt livsstilsændring, da et vedvarende vægttab kan medføre reduktion af fibrose. Vanskeligheden med at stille en sikker diagnose baseret på noninvasive test er ikke enestående for NAFLD. Vi mener dog, at patienterne fortjener et tilbud om risikostratificering inden viderehenvisning til vurdering. Vi opfordrer derfor til, at man enten genindfører ASAT-målinger eller, endnu bedre, indfører mulighed for at bestille FIB-4-værdi på vores patienter.
