Hvordan kan vi forbedre den palliative indsats for kræftpatienterne?

Ved Danske Kræftforskningsdage 2022 var der en grundig og inspirerende diskussion af den palliative indsats for kræftpatienter i Danmark, som gav nogle tydelige markeringer for vores fremtidige arbejde.

– Rettidig palliativ indsats starter tidligt i kræftforløbet og er således meget mere end at sikre den gode død.

– Palliation er meget mere end smertebehandling, og indsatsen for de pårørende giver også gode resultater.

– Der er et kæmpe potentiale i at bruge de gode erfaringer og kompetencer, vi allerede har, langt mere aktivt og bredt i det samlede sundhedsvæsen.

– Den palliative indsats er en opgave for alle i sundhedsvæsenet, ikke blot specialisterne på området. Det er nødvendigt at efteruddanne flere sundhedsprofessionelle i palliation.

Palliation skal tænkes anderledes

Dansk Palliativ Database (DPD) har år efter år dokumenteret [1] , og Rigsrevisionen har kritiseret [2], at mange henviste kræftpatienter aldrig bliver modtaget eller venter for længe på at få hjælp fra de palliative team og enheder på hospitalerne eller fra et hospice.

Selvom de nationale anbefalinger for den palliative indsats [3] gennem mange år har understreget, at indsatsen skal finde sted i hele sundhedsvæsenet, er det fortsat både i befolkningen og blandt nogle sundhedsprofessionelle almindeligt at tænke, at palliation er noget, der ydes af specialisterne i de palliative team og enheder på hospitalerne og på hospice. Rigsrevisionen påpegede i 2020 [2], at der uden for det specialiserede niveau mangler en systematisk tilgang til den palliative indsats.

Man kan sige, at vi nogle steder hænger fast i en gammel model for sammenhængen mellem sygdomsrettet behandling og palliativ indsats gennem et kræftforløb. Den oprindelige (sekventielle) model, der stammer fra dengang, palliativ indsats blev introduceret, fokuserer på, at en palliativ indsats først går i gang, når man stopper aktiv (sygdomsrettet) kræftbehandling. Den nutidige (integrerede) model arbejder derimod med en glidende overgang, hvor sygdomsrettet behandling og palliativ indsats finder sted parallelt, og hvor omfanget af den palliative indsats tager til gennem sygdomsforløbet.

Gode erfaringer findes allerede

Med afsæt i spørgsmålet »Hvordan styrker vi evnen til at lindre – på tværs af fagligheder og sektorer?« var det vores ambition at give de 500 deltagere på årets Danske Kræftforskningsdage et overblik over mange af de aktuelle udfordringer og løsninger i forhold til den palliative indsats for kræftpatienter.

Mogens Grønvold fortalte, at en lang række initiativer allerede et sat i gang for at imødekomme Rigsrevisionens kritik af, at patienter med livstruende sygdomme ikke systematiseret får identificeret deres behov for palliation – og at der mangler nationale data for udbuddet af den palliative indsats uden for specialistniveauet.

Et af initiativerne er Udvalg for Tværfagligt Palliativt Samarbejde (UTPS), der er forankret i Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk). De langsigtede mål med UTPS er bl.a. etablering af nationale data, der beskriver udbuddet af palliativ indsats, som vil indgå i både de sygdomsspecifikke cancergruppers databaser og i DPD. Desuden skal kliniske retningslinjer for palliativ behovsvurdering og tidlig palliativ indsats på tværs af kræftdiagnoser udvikles og implementeres.

Mette Asbjørn Neergaard, klinisk professor og overlæge fra Aarhus Universitetshospital, satte med sit oplæg fokus på, hvordan vi med en rettidig palliativ indsats i de forskellige sektorer kan opnå bedre forløb. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at identifikation og vurdering af behov for palliative indsatser sker ved brug af ens og validerede redskaber på tværs af sektorer. Redskaber til systematisk afdækning af palliative behov findes og er bl.a. beskrevet i Dansk Selskab for Almen Medicins vejledning om palliation fra 2014, som aktuelt er under opdatering [4]. Et nyt redskab udviklet i en national gruppe nedsat af Sundhedsdatastyrelsens PRO-Sekretariat er blevet afprøvet i 2022 og evalueres aktuelt.

I forlængelse heraf hørte vi fra Line Lund, cand.scient.san.publ., ph.d., om forskningsprojekter fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, der viser, hvordan vi bedre kan støtte de pårørende. Forskningen viser, at vi både kan forbedre støtten, og at vi ved, hvilke tiltag der virker. Line Lund havde i sin forskning fundet, at anvendelsen af et evidensbaseret værktøj med behovsidentificering og skræddersyet støtte til de pårørende til patienter med specialiseret palliativ indsats i hjemmet har stor værdi for de pårørende, som oplever en reduktion af den psykiske belastning og bedre kvalitet af information og kommunikation med sundhedspersonalet. Desværre bruges de afprøvede interventioner sjældent, fordi det kniber med implementeringen i en travl hverdag.

Patienternes praktiserende læge har også en vigtig rolle i kræftopfølgning og den palliative indsats til kræftpatienter. Lisa Maria Sele Sætre, læge og ph.d.-studerende i Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet, fortalte om perspektiverne set med de praktiserende lægers øjne. En ny spørgeskemaundersøgelse til afdækning af kræftopfølgning og palliation i almen praksis har vist, at 9 ud af 10 praktiserende læger ofte taler med deres patienter om, hvor de skal henvende sig ved opståede spørgsmål og behov – og om almen praksis’ rolle i det palliative forløb. Men undersøgelsen viser også, at der opstår usikkerhed i forbindelse med sektorovergange og skift i sundhedsprofessionelle kontakter [5].

Lisa Sætre pegede derfor på områder, som med fordel kan optimeres: mere direkte kontakt mellem de involverede – f.eks. er der gode erfaringer fra Danmark med fælles videokonference mellem patient, praktiserende læge og sygehuslægerne. En mulighed kan også være at lade sig inspirere af Holland, hvor de praktiserende læger spiller en større rolle i palliationen og har et værktøj til at dele informationer, så der er klarhed om aftaler, ansvar og planer, selvom den praktiserende læge har fri.

Fremtiden kalder på tværfaglig og tværsektoriel tankegang

DCCC er som det nationale og forpligtende samarbejde om forskning og udvikling af kræftområdet sat i verden bl.a. for at sikre et højt og ensartet niveau for diagnostik og behandling af kræft i Danmark. Med afsæt i denne målsætning har vi en ambition om, at palliation skal være en rettidig og integreret del af behandlingen af kræftpatienter.

For at opnå dette skal vi tænke tværfagligt og tværsektorielt. Som anført af Rigsrevisionen er systematisk palliativ behovsafdækning på tværs af sundhedsvæsenet nødvendig for at sikre rettidig palliativ indsats og for at reducere uligheden i adgang til specialiseret palliativ indsats. Der er desuden behov for bedre kommunikationsværktøjer, der kan følge patienterne på tværs af sektorerne.

I vores optik er der et stort potentiale i at bruge de gode erfaringer og kompetencer, vi allerede har, langt mere aktivt og bredt i det samlede sundhedsvæsen. Det er her, vi finder de evidensbaserede løsninger og den organisering, der giver mening og kvalitet for patienterne og deres pårørende. Det er også her, det giver mening for os som fagfolk at forbedre kvaliteten i vores arbejde som sundhedsprofessionelle. Vi skal samarbejde på tværs af almen praksis, kommuner og sygehuse om denne opgave, og vi skal have flere fagligheder involveret i og kvalificeret til at tænke og udøve palliation. Flere nationale initiativer er påbegyndt, men vil kræve opbakning i forhold til det videre arbejde.

Denne kronik har haft fokus på den palliative indsats for kræftpatienter, men udfordringen er lige så stor for andre patientgrupper – på nogle områder måske endda større. Der ligger også her store opgaver, men da mange af principperne er generiske fremfor diagnosespecifikke, er der mulighed for synergieffekter, hvis udviklingen sammentænkes med indsatsen for kræftpatienter.