Hvordan smitter SARS-CoV-2?

For at kunne forebygge effektivt er det afgørende at vide, hvordan virus smitter. Myndighedernes udmelding var fra starten, at SARS-CoV-2 smitter ved kontakt og store dråber, som falder ned inden for 1-2 meters afstand. Det byggede på erfaringer med kendte luftvejsvirus som influenza og RSV.

I overensstemmelse hermed fokuserede anbefalingerne på håndhygiejne, rengøring af berøringsflader og afstand til smittede. På hospitalerne supplerede man med personlige værnemidler (handsker, overtrækskitler, mundbind og visir) for at beskytte personalet ved pleje og behandling af COVID-19-syge.

Det fungerede i starten. COVID-19 smitter uden tvivl ved kontakt og store dråber, men under forløbet af pandemien og især efter fremkomsten af mere smitsomme virusvarianter blev det klart, at SARS-CoV-2 også kan smitte med aerosoler.

Luftbåren smitte ved inhalation af aerosoler
Aerosoler er små dråber, som kan holde sig svævende i luften i længere tid, og som derfor kan spredes længere end de 1-2 meter, der er den typiske spredningsafstand for smitte med store dråber.
Flere observationer peger på, at SARS-CoV-2 kan spredes med aerosoler. Det er især blevet tydeligt efter de mange rapporter om udbredt smitte i forbindelse med korsang, hvor smittespredningen ikke kunne forklares alene ved kontakt og store dråber [1]. Der er også set smitte blandt gæster i restauranter, som i analyser og efterfølgende modelforsøg kan henføres til aerosoler [2]. Endelig er der set udbrud på hospitaler, hvor aerosolbåren smitte er en mulig forklaring [3].

Disse og en lang række andre observationer fik sidste forår Centers for Disease Control (CDC) til at ændre sin opfattelse af, hvordan SARS-CoV-2 smitter og konkludere, at smitte kan finde sted ved inhalation af aerosoler fra en kilde, som befinder sig mere end 6 fod (knap 2 meter) væk, og at det måske endda er den dominerende smittemåde [4]. Den nye højsmitsomme omikronvariant har gjort CDC’s udmelding yderligere aktuel.

Hvad forstås ved luftbåren smitte?
Luftbåren smitte med inhalation af virusbærende partikler dækker over et spektrum af smitte, hvor vi af praktiske årsager opererer med tre typer af partikler: store dråber (> 100 mikrometer), mindre dråber i form af aerosoler, og dråbekerner (< 10 mikrometer). Der er ingen skarp afgrænsning mellem de tre typer af partikler og de virus, de overfører.

Alle luftvejsvirus kan smitte ved inhalation af store dråber, hvis man befinder sig inden for en afstand af 1-2 meter fra smittekilden og ikke er beskyttet af personlige værnemidler. Store dråber kan også smitte ved indirekte kontakt, hvis de sedimenteres på overflader, som man rører ved med hænderne. Derfor er håndhygiejne og aftørring af berøringsflader vigtige led i forebyggelse af luftvejsinfektioner.

Nogle luftvejsvirus kan også smitte ved inhalation af aerosoler, som er mindre dråber, der kan holde sig svævende i længere tid og spredes over mange meters afstand. Smitte sker, hvis de bygges op til kritiske koncentrationer, hvilket typisk sker indendørs i dårligt ventilerede lokaler, og hvis man opholder sig længere tid i risikoområdet. Aerosoler stammer især fra de nedre luftveje og opstår bl.a. ved forceret eksspiration i forbindelse med nys, kraftig hoste, råb og sang, og på hospitalerne i forbindelse med trakealsugning, intubation og genoplivning. Som anført er det en vigtig smittemåde for SARS-CoV-2, måske den vigtigste ifølge CDC [4].

Hvis aerosoler når at tørre ind, inden de sedimenteres, opstår der dråbekerner. Dråbekerner er de mindste luftbårne smitteenheder, der kendes. De kan holde sig svævende i luften i timevis og spredes derfor over endnu længere afstand end aerosoler. Der er ikke dokumentation for, at SARS-CoV-2 smitter med dråbekerner, som det klassisk sker med morbilli og variceller.

Et anstrengt syn på luftbåren smitte
Danske sundhedsmyndigheder har et anstrengt syn på begrebet luftbåren smitte, måske fordi man vælger at tolke det meget snævert som smitte overført med dråbekerner. Smitte med dråbekerner kræver isolation på enestue med sluse og undertryk. Den slags stuer er der ikke mange af på danske hospitaler, og de er kostbare at etablere. Luftbåren smitte er derfor i den forståelsesramme et begreb, man helst viger udenom.

Den snævre forståelse af luftbåren smitte kom senest til udtryk i anmeldelsen af min bog, Hygiejne for klinikere her i Ugeskrift for Læger, hvor jeg blev kritiseret for at skrive, at COVID-19 har et luftbårent element [5]. Det blev tolket som smitte med dråbekerner. Jeg har ikke skrevet, at COVID-19 smitter med dråbekerner, og heller ikke at COVID-19-patienter skal isoleres på enestuer med sluse og undertryk. Jeg har tværtimod skrevet, at COVID-19-patienter kan isoleres på almindelige enestuer eller kohorteisoleres på flersengsstuer, forudsat at ventilationen på stuerne lever op til standard.

Den snævre opfattelse af luftbåren smitte forplumrer en rationel tilgang til smittekontrol. For hvis smitte med aerosoler ikke er luftbåren – altså ikke skyldes inhalation af virusbærende partikler, hvad skyldes smitten så? Det eneste realistiske alternativ vil være indirekte kontaktsmitte, fordi man rører ved ting i miljøet forurenet med sedimenterede aerosoler og efterfølgende glemmer at vaske hænder.

Der er sikkert nogen, som er blevet smittet ved at berøre forurenede overflader, men det forklarer ikke den usædvanligt store smittespredning, som har fundet sted på hospitaler herhjemme og i udlandet. Det ville indebære, at håndhygiejne og rengøring skulle have fungeret helt exceptionelt dårligt under coronapandemien. Det er der ikke meget, der tyder på.

Øget fokus på ventilation
Hvad betyder det i den daglige klinik, at SARS-CoV-2 kan smitte med aerosoler? Først og fremmest at vi skal være opmærksomme på brug af personlige værnemidler, og at vi skal give ventilationen på hospitaler et grundigt serviceeftersyn. Den hygiejniske opmærksomhed omkring ventilation har indtil nu især haft fokus på operationsstuer, og i mindre grad på sengeafdelinger og ambulatorier, hvor de fleste patienter og personale befinder sig.

Ventilation er erfaringsmæssigt et af de mest komplicerede områder inden for infektionshygiejnen. Teknikken giver udfordringer, og vedligeholdelsesstandarden er ikke altid i top. Nogle steder kan der af besparelseshensyn være skruet ned for ventilationen. Andre steder vil anlæggene være underdimensionerede, så de ikke kan bringes til at leve op til standard.

Det sidste er det værste, for hvad gør man så? Almindelig gammeldags udluftning kan bruges, hvor det er praktisk muligt. Men måske kan der også være hjælp at hente i ny teknologi. Der findes i dag mobile luftrensningsenheder, som kan sættes op i særligt belastede rum og fjernes, når behovet ikke længere er der. Enhederne arbejder bl.a. med UV-C-teknologi og kan ifølge producenterne anvendes samtidig med, at der er patienter på stuen. De har indtil nu ikke haft bevågenhed fra hospitalernes side, men det bør de have nu. Der bør til en start udføres storskalaforsøg for at finde ud af, om de virker i klinikken, og om de har bivirkninger.

På den lange bane kan det meget vel blive aktuelt at skærpe kravene til ventilationen i patientnære områder, men dér er vi ikke lige nu. Foreløbig gælder det om at få skabt et overblik over, om ventilationen lever op til gældende standarder i alle rum, hvor patienter og personale færdes. Det kan godt blive lidt af en øjenåbner.