Hvorfor stiger den sociale ulighed i sundhed?

Almen praksis er kendetegnet ved, at alle borgere i Danmark har sin egen praktiserende læge eller sit lægehus, og at man gensidigt kender hinanden. Kontinuitet, tillid, fortrolighed, god tilgængelighed, faglighed og omsorg er nogle af nøgleordene. I almenmedicinske kredse har der i mange år været arbejdet på at beskrive og raffinere denne faglighed. I almen praksis prøver vi at se hele mennesket og tager udgangspunkt i relationen til patienten og bruger vores viden om den psykosociale situation, som patienten er i. Ofte er den egentlige problemstilling, som patienten kommer med, en anden end selve kontaktårsagen – og så der er brug for ovennævnte nøgleord og diverse teknikker for at udforske dette. Meget af arbejdet foregår 1:1 mellem lægen/sygeplejersken og patienten, og i almen praksis bruger vi meget tid på at dygtiggøre os, så vi kan møde patienten så godt og respektfuldt som muligt. Patienternes tillid og tilfredshed med almen praksis er stor. Derfor giver det rigtig god mening, at almen praksis i højere og højere grad bliver tovholder for de fleste forløb, der kræver en sundhedsfaglig indsats.

Bruger almen praksis tiden på det rigtige?

I dansk almen praksis er vi selvkørende og autonome små enheder – cirka 1.800 fordelt over hele landet. At den enkelte læge har et direkte ansvar for drift og organisering af sin lille enhed giver i langt de fleste tilfælde en enorm effektivitet, som jo for eksempel afspejler sig i det faktum, at danske praktiserende læger ser mange flere patienter pr. dag end i de andre nordiske lande, som vi ellers sammenligner os med.

Men hvorfor stiger uligheden i sundhed? Hvorfor kan der ikke skaffes læger til udkantsområderne? Hvorfor er så mange praktiserende læger udbrændte eller stopper? Er effektivitet og patienttilfredsheden med almen praksis sufficiente markører for, hvor godt systemet fungerer? Bruger vi tid på det rigtige? Flytter vi noget for dem med størst behov? Forebygger vi ulighed i sundhed?

Det er en stor og svær diskussion, og man kan ikke isolere dette spørgsmål til at være en diskussion af funktionen af almen praksis – det handler jo om hele vores social- og sundhedssystem! Men først lige et par ord om almen praksis og nogle af de indbyggede udfordringer, der er.

Uhensigtsmæssig incitamentsstruktur

Det er et faktum, at incitamentstrukturen i dansk almen praksis understøtter de korte konsultationer frem for de lange. Det honoreres ens, uanset om lægen bruger ti eller 40 minutter på konsultationen. Og det er et faktum, at det er enklere og mere lukrativt som praktiserende læge at have en population bestående af ressourcestærke raske borgere end borgere, der er ressourcesvage og syge. Hvis den praktiserende læge skal tage sig grundigt af den socialt udsatte misbruger med psykisk lidelse og flere somatiske problemer, når denne endelig får taget sig sammen til at komme til lægen, bliver man honoreret på samme måde, som når en veluddannet kommer med knæsmerter efter løbeturen. Det er to afgrundsforskellige situationer. Man vil nok med en rigtig og tilstrækkelig (tværfaglig!) indsats for den udsatte patient kunne rykke utroligt meget sundhedsmæssigt og dermed samfundsøkonomisk, hvilket nok ikke gør sig gældende for knæskaden. Men fra samfundets side vælger man at sidestille de to konsultationer og at honorere de to patientforløb ens.

Samtidig har man defineret en norm på cirka 1.600 patienter, som hver enkelt lægekapacitet i landet skal dække. Det siger sig selv, at hvis du har 1.600 med en overvægt af ham den socialt udsatte, er det en helt anden primærmedicinsk opgave, end hvis du har 1.600 patienter som ham med knæet. Men selvom man fik arbejdet på en mere retfærdig fordeling af arbejdet i almen praksis, er det ikke sikkert, at det ville nytte alverden. Løsningen på problemet i forhold til social ulighed og fordeling af ressourcerne ligger på et mere overordnet strukturelt niveau og involverer nok hele social- og sundhedsvæsenet.

Svært at få social vejledning

Vi taler meget om et sammenhængende sundhedsvæsen og patienten i centrum. Det fungerer godt for de ressourcestærke og for de simple problemstillinger. Men faktum er også, at det er utrolig svært at komme i dialog med de relevante samarbejdspartnere, der kan flytte sundhed eller livskvalitet for de mest udsatte borgere. Dialogen med specialisterne på sygehusene er blevet meget bedre, så et konkret spørgsmål om den enkelte patients diabetesbehandling kan du sagtens få en kvalificeret specialists svar på. Det er rigtig godt! Men vejledning, hjælp og sparring omkring de komplekse og omfattende psykosociale, misbrugsmæssige og multisygdomsmæssige aspekter i den udsatte borgers liv er det faktisk helt umuligt at få. Vi har gennem de sidste 20 års effektiviseringsiver fået delt vores sundheds- og socialsystem op i så mange siloer, at det er helt umuligt at få kvalificeret hjælp, når tingene er komplekse. Når du står med en patient, som har problemer med bolig, økonomi, misbrug, børnenes trivsel i skolen, depression, traumatisk opvækst, netværk og ensomhed, hygiejne, kost, rygning, hjertet, lungerne, maven, fødderne samt en lang medicinliste, er det nemt at miste både pust og overblik. For det første er der utroligt mange siloer, du skal række ud mod, hvis du skal have en tværfaglig indsats stablet på benene (sagsbehandleren, myndighedsafdelingen, jobcenteret, familiekontoret, misbrugscenteret, skolen, psykolog, kommunal sundhedsskole, frivillige organisationer, hjemmepleje, hjertelæger, lungelæger, mave-tarm-læger, fysioterapi, apotek …). For det andet skal du som behandler være ualmindelig skarp, hvis du skal opnå et overblik over hele denne suppedas på en 15 minutters konsultation. Så er det noget nemmere med ham med knæet – i hans tilfælde har vi ovenikøbet fået rigtig god adgang til både specialist og radiologiske undersøgelser – han har jo i øvrigt sikkert en sundhedsforsikring.

Men den udsatte komplekse patient, som tilhører gruppen af vores samfunds allersvageste og mest samfundsøkonomisk udgiftstunge – i den situation er det praktisk talt umuligt at holde tungen lige i munden, få lavet en plan og få trukket adækvat hjælp ind under de nuværende forudsætninger og i det nuværende system.

Følelse af utilstrækkelighed

Dette her kan være forklaringen på, at den sociale ulighed stiger, og at det eksempelvis er svært at rekruttere praktiserende læger til de mest socialt belastede områder. Vi læger, som arbejder i de udsatte områder, ser disse patienter og står med denne problemstilling dagligt. Fornemmelsen af ikke at kunne give patienten det, som han egentlig har brug for, er ikke rar. Følelsen af utilstrækkelighed – selvom man godt kan se, at det er systemet, der er utilstrækkeligt – er som læge en meget ubehagelig følelse, og bidrager til udbrændthed – noget, der desværre er ganske udbredt blandt praktiserende læger.

Jeg er ikke i tvivl om, at langt hen ad vejen fungerer de kommunale systemer godt – i hver deres silo og hver for sig. Og sygehusene fungerer langt hen ad vejen også godt og nok meget bedre end for 20 år siden, både i forhold til tilgængelighed og faglig kvalitet. Og i de enkelte cirka 1.800 enheder almen praksis fungerer stort set også godt hver for sig – (bortset fra i de områder, hvor der ingen læger er, eller hvor lægen er udbrændt.) Men samlet set fungerer systemet elendigt, for vi arbejder ikke sammen! Gruppen af borgere i vores samfund, der bliver tabt eller marginaliseret, bliver større og større. Og uanset hvor hurtigt vi løber i almen praksis, og hvor god vores relation er til patienterne, ændrer dette sig ikke, hvis ikke vi fundamentalt får ændret noget ved strukturen på selve systemet. Hvis man politisk på nogen måde vil gøre noget ved uligheden i sundhed, er det efter min bedste overbevisning her, man skal tage fat. Vi skal arbejde hen imod et system, der samarbejder.