I spil som læge

Enhver, som bare indimellem læser en avis, ved, at ansatte i sundhedsvæsenet har travlt og har et belastende psykisk arbejdsmiljø. Det er også dokumenteret i omfattende spørgeskemaundersøgelser og statistisk materiale udarbejdet af AMI (nu NFA) og DSR og DR, at mange medarbejdere i sundhedsvæsenet oplever et belastende psykisk arbejdsmiljø.

Spørgsmålet er, hvad der ligger bag statistikkerne, og hvad som konkret har indflydelse på hverdagens trivsel på hospitalet som arbejdsplads?

Baggrund

Begrebet »psykisk arbejdsmiljø« dækker over en række forhold mht. organisering, (f.eks. muligheder, normering, belastning og ansvar) på arbejdspladsen samt over forholdet mellem kollegaer, medarbejdere og ledelse. Psykisk arbejdsmiljø har betydning for medarbejderens psykiske og fysiske helbred, selvopfattelse og sociale liv1).

Med udgangspunkt i kvalitative metoder undersøgte jeg i 2005 psykisk arbejdsmiljø på Hvidovre Hospital2). Undersøgelsen mundede ud i en rapport med en række anbefalinger3). Jeg vil her præsentere én illustrerende case, der har lægernes psykiske arbejdsmiljø i fokus.

En yngre læge tilser en patient i en anden afdeling, end hvor han er ansat. Han modtages af en sygeplejerske på gangen, som svarer nærmest næsvist, at »patienten er derinde«. Han spørger derefter en anden sygeplejerske og siger indforstået til mig »hende kender jeg. Vi havde en patient sammen den anden dag«.

Lægen forklarer lidt mekanisk patienten, hvad han gør. Han inddrager sig selv for at gøre kontakten mere personlig og siger til patienten, at »det kender jeg godt. Så det skal du ikke tænke på«. Til patienten oversættes betegnelser til dansk talesprog fra medicinsk lægesprog.

Det er nødvendigt at tilkalde en bagvagt fra et andet speciale. Først vil den yngre læge dog spørge sin egen bagvagt, om det er det rigtige, han gør, for som han siger til mig »bagvagterne kan være noget ubehagelige«.

Han fremlægger patienten i detaljer på konferencen og bruger de latinske betegnelser og refererer til forskellige mulige diagnoser. Han mødes med ros fra sin egen bagvagt, og der sættes ikke spørgsmålstegn ved undersøgelseskvalitet. Bagefter siger han til mig: »Hvis det havde været på den afdeling, [hvor jeg var i turnus] ville jeg nok have trukket bagvagten til side før konferencen ... For der kunne de sidde og overhøre en, i alle mulige undersøgelser«.

Denne yngre læge viser initiativ, udelader det unødvendige og stiller faglige relevante spørgsmål. Det er tegn på, at han anerkender bagvagt og overordnede læger som fagligt overlegne, men samtidig markerer, at han har gennemtænkt flere muligheder.

En ældre bagvagt fra et andet speciale kaldes. Sprog og tonefald skifter igen, og han refererer kortfattet men detaljeret udvalgte dele af undersøgelserne. Han spilder ikke bagvagtens tid. Han bruger kun latinske betegnelser og kalder patienten, »patienten«. Det er målet at få denne bagvagt til at overtage patienten. Bagvagten siger rosende og lidt sarkastisk, at »du har jo allerede undersøgt patienten grundigt«.

Nu gælder det om at få sekretæren til at lave journalnotatet hurtigt. Han siger til sekretæren, »at han ikke har tid« og viser med hele sin krop og sin tale, at han har travlt og patroniserer en smule. Desuden refererer han til bagvagten, som har mere autoritet end han selv. Et argument om tid kan tilsyneladende trumfe alle andre argumenter.

Da han finder den sygeplejerske, som skal overtage patienten, siger hun, at hun har brug for en lægeerklæring, og »hvis han kan lave denne, skal hun nok overtage patienten«. Han bliver vred og bruger sin autoritet og plads i faghierarkiet og siger, at hun »jo kan spørge afdelingslægen«, men at det i øvrigt ikke skal diskuteres, hvorvidt »hun skal gøre sit arbejde«.

Forhandling af opgaven

Casen taler næsten for sig selv, når det refereres, hvordan den yngre læge over for otte samarbejdspartnere (plus kollegaerne ved konferencen) tilsyneladende må argumentere for sine dispositioner mht. patienten med et sprog, der ligger hinsides det faglige udgangspunkt: at det er en fælles opgave at få patienten akut undersøgt. Der er påfaldende meget fokus på magtrelationer og tilsvarende lidt tillid til lægens faglige kvalifikationer.

Fokus varierer i løbet af de ca. to timer, patientudredningen foregår, og bliver i høj grad defineret af, hvilke sociale fællesskaber lægen må appellere til, og hvilken mulig praksis dette sociale fællesskab tillader. Den enkelte læge bliver patientens individuelle advokat. I interaktionen om patienten kommunikeres det, hvem som har magt til at definere praksis og værdier. Lægen anvender små sproglige og kropslige tegn på, at han kender og deltager i det sociale fællesskab, som gør sig gældende netop her, og hvilke særlige handlinger der imødekommes og belønnes. Kommunikationsfærdigheder og evnen til at aflæse magtrelationer bliver altså særdeles betydningsfulde for at »få patienten igennem«.

Arbejdsidentitet har betydning for, hvorledes og hvad der skaber mening i arbejdet. Modtages lægen som en »fremmed« i en afdeling eller som en del af det personale, som har hjemme her? Medarbejdere har forskellige prioriteringer i forhold til arbejdsidentitet, og det smitter af på f.eks. opfattelse af, om vi samarbejder eller konkurrerer om patienterne. Oplevelsen af fremmedhed eller fællesskab påvirkes også af, om der er plads til lægerne ved bordet i en blandet medarbejdergruppe, eller lægerne spiser og holder pause alene - eller blot går målrettet rundt på gangene for ikke at se ledige ud. Således har indretning, afstand og ledelse indflydelse på det daglige samarbejde og oplevelsen af et godt arbejdsmiljø.

Kommunikationsmåderne afspejler det sociale fællesskab, lægen appellerer til og dels det sted i hierarkiet, som de pågældende samarbejdspartnere identificerer sig med. Det bliver en nødvendig kompetence at docere venlighed, faderlighed, humor, imødekommenhed, lukkethed, autoritet, ydmyghed, mv. i forhold til den kollega, den enkelte aktuelt står over for. At manøvrere dette spil har betydning i forhold til at få assistance (f.eks. finde vej i en fremmed afdeling) og kan modsat obstruere den yngre læges arbejde og kan tangere mobning.

Afsluttende anbefalinger

Opgaverne og det faglige udgangspunkt bør være platformen for samvær på arbejdspladsen, og det styrker et godt psykisk arbejdsmiljø at vide, hvorfor man er sat i verden, i arbejdsmæssig forstand.

Lægearbejdet er imidlertid baseret på en hel del på kommunikative færdigheder, hvor opgavens art kan forsvinde fra fokus, i spillet om at kunne manøvrere i de forskellige sociale fællesskaber. Det kan skabe et pres på den enkelte, som belaster den enkeltes trivsel. Anerkendelse og tillid fra kollegaer øger oplevelsen af at have et fælles ansvar for opgaven. Samarbejde og klarhed om krav, opgaver og succesmål mindsker presset på den enkelte.

De kommunikative kompetencer bør ikke ignoreres som uden faglig relevans men derimod styrkes, idet det skaber sikkerhed i forhold til samarbejde. Samarbejde på tværs af faggrupper kan være kilde til konflikt, idet faglige prioriteringer kan være modstridende. Det er hensigtsmæssigt at have en bevidsthed om disse forskellige prioriteringer og kompetencer til at kommunikere på tværs af dem.

Et godt psykisk arbejdsmiljø udspilles i de sociale relationer mellem den enkelte, fællesskabet og organisationsstruktur. Det er her, man skal kigge lokalt for at få klarhed over den lokale belastning i det komplekse spil, en enkelt hverdagsepisode kan udgøre.

Du kan læse mere om psykisk arbejdsmiljø i ugens Fokus, side 1538.

1) se Håndbog om psykisk arbejdsmiljø (1996) 2005).2) Undersøgelsen er baseret på 30 dages deltagerobservation, samtaler med over 100 medarbejdere fra forskellige faggrupper og transskriberede interview med 12 medarbejdere. Undersøgelsen danner grundlag for en indsats for et forbedret arbejdsmiljø på Hvidovre Hospital (Projekt det gode arbejdsmiljø) samt et ph.d.-projekt, ved Danmarks Pædagogiske Universitet, inst. For pædagogisk antropologi (Psykisk arbejdsmiljø i hospitalsvæsenet).3) Rapporten med de samlede anbefalinger kan læses på www.hvidovrehospital.dk/HHUdviklingsoguddafd.nsf/