Ikkerationelle anbefalinger fra Rational Farmakoterapi

Indsatser for Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen, har i juni 2020 udgivet »Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet«. Her gennemgår man farmakologisk behandling af akutte (< 14 dage) muskuloskeletale (MSK) smertetilstande i almen praksis og har ifølge rapporten fokus på nyeste viden om effekt og bivirkninger [1]. Beklageligvis er rapportens anbefalinger og konklusioner ikke tidsvarende og står i kontrast til det store arbejde, der har været inden for behandling af rygsmerter med henblik på at reducere forbruget af smertestillende medicin [2, 3].

Patienter med akutte lænde-ryg-smerter udgør den største gruppe med akutte MSK-smerter i almen praksis. I rapporten anbefales virkningsløs behandling i form af paracetamol ved svage akutte MSK-smerter på trods af, at man i et højkvalitets-RCT ikke finder øget effekt af paracetamol sammenlignet med placebo ved netop akutte lænde-ryg-smerter. Dette er endvidere i strid med Sundhedsstyrelsens egne retningslinjer på området [2]. Vedrørende NSAID inkluderer man to systematiske review om hhv. lændesmerter og ankelforstuvninger, som begge finder, at NSAID ikke har en klinisk relevant effekt i forhold til placebo. Til gengæld er bivirkningsprofilen veldokumenteret. Alligevel fremgår det af tabeller, at NSAID kan anvendes ved »svage til moderate smerter« igen i strid med nationale kliniske retningslinjer for behandling af akutte lænde-ryg-smerter [2].

Mest problematisk er dog gennemgangen af opioider, hvor der nævnes en række indikationer herunder akutte lænde-ryg-smerter med eller uden nervepåvirkning. Ifølge både danske [2] og internationale [4] guidelines er akutte lænde-ryg-smerter ikke en indikation for at anvende opioider. Set i lyset af opioidkrisen er det uhensigtsmæssigt, at praktiserende læger ordinerer opioider på indikationen akutte lænde-ryg-smerter.

I de senere år er der sket et paradigmeskifte i behandlingen af akutte MSK-smerter væk fra farmakologisk behandling [3]. For eksempel anbefaler American College of Physicians [5], at patienter og klinikere ved både akutte og kroniske rygsmerter vælger ikkefarmakologisk behandling. I den danske rapport fremhæver man da også, at farmakologisk behandling altid bør suppleres af information og nonfarmakologisk behandling, og faktaboksen fremhæver en nonfarmakologisk tilgang til MSK-smerter [1].

Dette ændrer dog ikke ved, at smertelindrende medicin – uanset stof – har en meget lille plads i behandlingen af akutte MSK-smerter og i særdeleshed rygsmerter.