Content area

|

Ikkerationelle anbefalinger fra Rational Farmakoterapi

Rapporten »Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet« fra Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen, er ikke tidsvarende og står i kontrast til det store arbejde, der har været inden for behandling af rygsmerter med henblik på at reducere forbruget af smertestillende medicin. - Se svaret fra Sundhedsstyrelsen sidst i indlægget.
Forfatter(e)
Jan Hartvigsen professor Institut for Idræt og Biomekanik Syddansk Universitet og Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik. E-mail: jharttvigsen@health.sdu.dk. Jonas Bloch Thorlund professor Institut for Idræt og Biomekanik Syddansk Universitet. Rikke Krüger Jensen lektor Institut for Idræt og Biomekanik Syddansk Universitet og Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik. INTERESSEKONFLIKTER: JH: Fondsbevillinger fraen række danske og udenlandske fonde og institutioner herunder Kiropraktorfonden. JBT: forskningsbevilling fra Pfizer. RKJ: Fondsbevillinger fra Kiropraktorfonden.

Indsatser for Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen, har i juni 2020 udgivet »Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet«. Her gennemgår man farmakologisk behandling af akutte (< 14 dage) muskuloskeletale (MSK) smertetilstande i almen praksis og har ifølge rapporten fokus på nyeste viden om effekt og bivirkninger [1]. Beklageligvis er rapportens anbefalinger og konklusioner ikke tidsvarende og står i kontrast til det store arbejde, der har været inden for behandling af rygsmerter med henblik på at reducere forbruget af smertestillende medicin [2, 3].

Patienter med akutte lænde-ryg-smerter udgør den største gruppe med akutte MSK-smerter i almen praksis. I rapporten anbefales virkningsløs behandling i form af paracetamol ved svage akutte MSK-smerter på trods af, at man i et højkvalitets-RCT ikke finder øget effekt af paracetamol sammenlignet med placebo ved netop akutte lænde-ryg-smerter. Dette er endvidere i strid med Sundhedsstyrelsens egne retningslinjer på området [2]. Vedrørende NSAID inkluderer man to systematiske review om hhv. lændesmerter og ankelforstuvninger, som begge finder, at NSAID ikke har en klinisk relevant effekt i forhold til placebo. Til gengæld er bivirkningsprofilen veldokumenteret. Alligevel fremgår det af tabeller, at NSAID kan anvendes ved »svage til moderate smerter« igen i strid med nationale kliniske retningslinjer for behandling af akutte lænde-ryg-smerter [2].

Mest problematisk er dog gennemgangen af opioider, hvor der nævnes en række indikationer herunder akutte lænde-ryg-smerter med eller uden nervepåvirkning. Ifølge både danske [2] og internationale [4] guidelines er akutte lænde-ryg-smerter ikke en indikation for at anvende opioider. Set i lyset af opioidkrisen er det uhensigtsmæssigt, at praktiserende læger ordinerer opioider på indikationen akutte lænde-ryg-smerter.

I de senere år er der sket et paradigmeskifte i behandlingen af akutte MSK-smerter væk fra farmakologisk behandling [3]. For eksempel anbefaler American College of Physicians [5], at patienter og klinikere ved både akutte og kroniske rygsmerter vælger ikkefarmakologisk behandling. I den danske rapport fremhæver man da også, at farmakologisk behandling altid bør suppleres af information og nonfarmakologisk behandling, og faktaboksen fremhæver en nonfarmakologisk tilgang til MSK-smerter [1].

Dette ændrer dog ikke ved, at smertelindrende medicin – uanset stof – har en meget lille plads i behandlingen af akutte MSK-smerter og i særdeleshed rygsmerter.

Svar fra Sundhedsstyrelsen: Bred beskrivelse af mulighederne for farmakologisk smertebehandling

Marie Lund, 1. reservelæge, ph.d., Center for Evidens, Uddannelse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen; Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. E-mail: marie.lund@regionh.dk

Gitte Krogh Madsen, Speciallæge i Almen Medicin, Roskilde Lægehus; Regional lægemiddelkonsulent, Jens Gram-Hansen, Speciallæge i Almen Medicin, Praksisvikar og Praksiskonsulent, Silkeborg, Mogens Pfeiffer Jensen, Speciallæge i Reumatologi, Speciallæge i Intern Medicin, Overlæge, ph.d., Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, Rigshospitalet – Glostrup; Lektor ved Københavns Universitet og Aarhus Universitet, Simon Tarp, Farmaceut, Specialkonsulent, ph.d., Center for Evidens, Uddannelse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen, Marie Louise Schougaard Christiansen, Speciallæge i Klinisk Farmakologi, Overlæge, ph.d., Center for Evidens, Uddannelse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen .

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterne er enten ansatte i Sundhedsstyrelsen eller eksternt tilknyttet Sundhedsstyrelsen. For sidste gruppe ligger der offentligt tilgængelige habilitetserklæringer på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Hartvigsen et al anfører i deres debatindlæg, at artiklen »Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet« [1] indeholder ikketidssvarende konklusioner og er i strid med Sundhedsstyrelsens egne retningslinjer på området. Dette er vi ikke enige i. Vi er enige med Hartvigsen et al i, at mange patienter med akutte muskuloskeletale smerter behandles bedst med nonfarmakologiske tiltag, hvilket også er fremhævet i artiklens faktaboks. Formålet med artiklen er bredt at beskrive mulighederne for farmakologisk smertebehandling af akutte muskuloskeletale smerter i de tilfælde, hvor behandlende læge har taget stilling til, at der er indikation for dette. Artiklen har ikke særligt fokus på lænderyg-smerter, men skal ses i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinje (NKR) om nyopståede lænde-ryg-smerter [2]. Heraf fremgår det, at farmakologisk behandling kun bør tilbydes efter nøje overvejelse og grundig information om mulige gavnlige og skadelige effekter. Herefter vil nogle foretrække og andre fravælge farmakologisk behandling.

Før farmakologisk behandling bør der altid gøres overvejelser om nonfarmakologiske tiltag. Anbefalinger om sådanne tiltag ved forskellige muskuloskeletale smertetilstande erbelyst i flere af Sundhedsstyrelsens NKR, som er opsummeret i en tidligere artikel i Månedsbladet Rationel Farmakoterapi [3].

Hartvigsen et al fremhæver, at det ene studie, der er identificeret, hvor man undersøger brug af paracetamol til patienter med akutte lænde-ryg-smerter, ikke viser effekt heraf [4]. Området er evidensmæssigt sparsomt belyst, og anbefalingen vedr. paracetamol i artiklen om »Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet« afspejler anbefalingen i Den Nationale Rekommandationsliste vedr. akutte muskuloskeletale smerter [5]. Heri anbefales det, at der ved anvendelse af paracetamol til svage akutte muskuloskeletale smerter følges op på effekt og bivirkninger og seponeres ved manglende effekt efter 2-4 dages behandling.

For NSAID fremhæver artiklen også, at evidensen for effekt er sparsom. Anbefalingen om anvendelse ved svage til moderate smerter (særligt med inflammatorisk komponent) er generel og ikke specifikt rettet mod akutte lænde-ryg-smerter. I forhold til behandling med opioider understreges det, at der kun vil være indikation herfor i et fåtal af muskuloskeletale smertetilstande, ligesom anbefalingen som anført ikke specifikt er rettet mod akutte lænde-ryg-smerter.

I NKR for behandling af nyopståede lænde-ryg-smerter gennemgås derimod specifikt områder som patientuddannelse, billeddiagnostik, ledmobilisering, fysisk træning, akupunktur, lægemidler mv. [2]. Artiklen om »Farmakologisk behandling af akutte smerter i bevægeapparatet« omhandler alene lægemidler.

Litteratur

1. Lund M, Madsen GK, Gram-Hansen J et al. Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet. Månedsbladet Rationel Farmakoterapi nr. 8 2020.

2. National Klinisk Retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter. Sundhedsstyrelsen 2016.

3. Larsen C, Lund M, Krag MØ et al. Behandling af kroniske non-maligne smerter. Månedsbladet Rationel Farmakoterapi nr. 3 2017.

4. Williams CM, Maher CG, Latimer J et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2014;384:1586-96.

5. Den Nationale Rekommandationsliste. Akutte muskuloskeletale smerter. Sundhedsstyrelsen 2020.

Blad nummer: 

Litteratur

  1. Lund M, Madsen GK, Gram-Hansen J et al. Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet. Rational Farmakoterapi nr. 8 2020.

  2. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M mfl. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018;27:60-75.

  3. Foster NE, Anema JR, Cherkin D et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391:2368-83.

  4. Savigny P, Watson P, Underwood M. Guideline Development Group. Early management of persistent non-specific low back pain: summary of NICE guidance. BMJ 2009;338:b1805.

  5. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166:514-30.

Right side

af Knud Raben-Pedersen | 21/09
6 kommentarer
af Peter Matzen | 21/09
1 Kommentar
af Finn Vallø Hansen | 21/09
1 Kommentar
af Johan Ludvig Reventlow | 19/09
2 kommentarer
af Andreas Gothardt Lundh | 17/09
1 Kommentar
af Bjørn Søeberg | 17/09
33 kommentarer
af Lene Annette Norberg | 15/09
5 kommentarer
af Søren Holm | 14/09
1 Kommentar