Ingen dokumentation for overbehandling med statiner

INTERESSEKONFLIKTER: Der henvises til Lægemiddelstyrelsens hjemmeside (Registreringsnævnet) og til Sundhedsstyrelsens hjemmeside vedrørende samarbejde med lægemiddelindustrien.

Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) problematiserer kolesterolbehandling i den primære forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme [1].

IRF mener, at for mange »raske« personer behandles med statiner.

IRF skriver: »Det store problem i Danmark og i mange andre lande er, hvornår man skal ordinere statiner til personer, der ikke tilhører ovennævnte grupper (specificerede risikogrupper), og som har lipidværdier, som ligger inden for de nævnte normalværdier«.

Hjerteforeningen er ikke enig. Det store problem er, at der stadigvæk er mere end 20.000 danskere, der hvert år indlægges med debuterende iskæmisk hjertesygdom [2]. Mange af disse ulykkelige hændelser og for samfundet katastrofale tab kan undgås ved forebyggende behandling.

Retningslinjerne for forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme er vedtaget i enighed af en bred vifte af nationale og internationale videnskabelige selskaber, herunder Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin. Hjerteforeningens rådgivning afviger ikke fra disse.

IRF anfører, at omkring 200.000 personer får statinbehandling uden grund, idet 200.000 personer (svarende til 4% af befolkningen) har indløst recept på statiner uden samtidig indtagelse af anden medicin.

Det er antallet i sig selv, der synes at vække anstød. Der er imidlertid ingen data, der dokumenter, at disse personer ikke tilhører relevante risikogrupper. Hvor ved forfatterne det fra? Er det urimeligt at antage, at 4% af en befolkning har en øget risiko, der indicerer behandling? Meget solide undersøgelser viser, at de 20% i den raske befolkning, der har det højeste serumkolesterol, har en 2-3 gange forøget risiko for at dø af en blodprop i hjertet [3], og over 5%-percentilen er risikoen øget med 300%!

Risikofaktorer har det med at klumpe sig sammen, og der er stadigvæk for mange rygere, personer med metabolisk syndrom, prædiabetes og familiær disposition til hjerte-kar-sygdom, hvor statinbehandling er en rimelig metode til at reducere risikoen. Effekten af statinbehandlig er uomtvistelig, risikoen for kardiovaskulær sygdom eller død reduceres med omkring 30% og for totaldødelighed med omkring 20% [1, 4], virkninger som ikke er ligegyldige, men vigtige for den enkelte og for folkesundheden.

Hjerteforeningen skriver ikke recepter ud, det gør de praktiserende læger. Vi har ingen belæg for at antage, at de praktiserende læger ikke gør deres arbejde ordentligt, men det har IRF måske?

Kolesterolsænkende behandling med statiner er et af det tyvende århundredes største medicinske gennembrud. Vi frygter, at IRF's uovervejede anslag mod forebyggende kolesterolbehandling får alvorlige konsekvenser for hjertesygelighed og dødelighed i Danmark. Hjerteforeningen forlanger, at IRF følger op på personer, der nu falder ud af kolesterolbehandling, og på de følger, det får for deres helbred.

Hvis IRF ikke kan påtage sig denne opgave, vil Hjerteforeningen gøre det!

> Svar:

Speciallæge i almen medicin Niels C Heebøll-Nielsen, Institut for Rationel Farmakoterapi, E-mail: NCHN@dkma.dk, Alment praktiserende læge Preben Holme, Stenløse, Speciallæge i intern medicin Allan McNair, Valby, Speciallæge i intern medicin og kardiologi Poul Ebbe Nielsen, København V.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Professor og forskningschef i Hjerteforeningen Gorm Bøje Jensen (GBJ) fremfører i sit indlæg, at vi har sat spørgsmålstegn ved anvendelse af statiner i forebyggende øjemed. Det er bestemt ikke korrekt. Vi er udmærket klar over, at statinbehandling har været et særdeles betydningsfuldt bidrag til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme.

Udmeldingerne til de danske læger fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) var:

• Signalværdi for kolesterol (< 5 mmol/l) skal ikke bruges, da det forvirrer befolkningen og indbyder til behandling, hvis svaret ligger over denne værdi.

• Der er national og international enighed om regler for sekundær forebyggelse til alle personer med kardiovaskulære sygdomme.

• Der er enighed om regler for primær forebyggelse til følgende grupper:

• Diabetikere

• Personer med betydeligt øget enkelt- risikofaktor, specielt hvis det er asso- cieret med end-organ-påvirkning.

• Personer med familiær ophobning af kardiovaskulær sygdom.

• Personer med mange risikofaktorer, som samlet giver en risikoscore på over 5% for letalt aterosklerotisk til- fælde.

Vores indlæg fokuserer på de personer i befolkningen, der har lipidværdier, som ligger højt i normalområdet, og ikke andre væsentlige risikofaktorer. Her holder vi fast ved, at der indtil nu ikke er publiceret randomiserede kliniske undersøgelser, hvor man på videnskabeligt grundlag dokumenterer, at disse personer har glæde af statinbehandling.

De netop publicerede nye guidelines fra European Society of Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS), som er et omfattende og særdeles grundigt arbejde, går ikke ind i enkeltundersøgelser, men fokuserer kun på metaanalyser. Det fremhæves flere steder i denne vigtige publikation, at man bør være tilbageholdende med at ordinere statiner til personer, som har en meget lav risikoscore.

Det er for os helt uforståeligt, at man i Hjerteforeningens brochure om kolesterol ikke har medtaget referenceværdier for lipidanalyserne, men alene fremfører Hjerteforeningens behandlingsmål, som er totalkolesterol under 5,0 mmol/l - vel vidende, at 70-80% af den voksne danske befolkning har værdier, som ligger over dette niveau. Hjerteforeningen skriver også: »Det gennemsnitlige kolesteroltal i den danske befolkning er 6,0 mmol/l«.

Vi mener også, at det er uvæsentligt og uforståeligt, at man i denne brochure kan skrive:

»Når man bliver født, er kolesteroltallet 2,5 mmol/l. Det er så meget, som kroppen har brug for, og resten er ikke nødvendigt«. Hvor ved man det fra? Er det alene fra cellekulturundersøgelser?

Som vi har skrevet i vort indlæg, opfordrer vi de videnskabelige selskaber i Danmark til at komme med reviderede udmeldinger til de danske læger. Vi mener, at de retningslinjer, som nu er publiceret fra ESC og EAS, er et godt udgangspunkt.

Det er godt at se, at Hjerteforeningen vil foretage en nærmere undersøgelse af de ca. 200.000 danskere, der i 2009 alene indtog statiner uden andre medikamina. Det vil være en meget vigtig undersøgelse at få gennemført, så vi kan få klarlagt, hvilke lipidværdier, som ligger til grund for ordination af statiner, og hvordan andre væsentlige risikofaktorer fordeler sig.

1. Heebøll-Nielsen NC, Holme P, McNair A et al. Kolesterol - hvornår er forebyggende behandling med statin indiceret? Rationel Farmakoterapi nr. 4, april 2011.
2. Dansk Hjertestatistik 2010. København: Hjerteforeningen og Statens Institut for Folkesundhed, 2011.
3. Lewington S, Whitlock G, Clarke R et al. Prospective studies collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual da ta from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007;370:1829-39.
4. Baigent C, Blackwell L, Emberson J et al. Cholesterol Treatment Trialist' (CCT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive LDL-lowering therapy: meta-analysis of individual data from 170,000 participants in 26 randomised trials of statin therapy. Lancet 2010;376:1670-81.