Ingen evidensbaseret medicin uden klinisk ekspertise

Ekstern evidens er aldrig nok til at træffe en klinisk beslutning. Evidensbaseret medicin (EBM) hviler på ekstern evidens, patientens præferencer (og situation) og klinisk ekspertise. Den videnskabelige evidens kan ikke stå alene, og den kan ikke fungere i praksis uden klinisk ekspertise.

Vi har igennem mange år haft fokus på den eksterne evidens, mens den kliniske ekspertise har været et usynligt bagtæppe.

I EBM-litteraturen nævnes klinisk ekspertise ofte, men kort. I »Users’ guide to the medical literature - A manual for evidence-based clinical practice« [1] omtales ekspertise i at forstå og fortolke patientens problemstilling i dens kliniske, sociale og økonomiske kontekst.

Når man skal have ekstern evidens ud og leve, spiller den sammen med klinisk ekspertise. I en almen praksissammenhæng kan det f.eks. være når man:

– tilrettelægger behandlingen, så den enkelte patient kan gennemføre den og får udbytte

– intervenerer på en måde, som giver et godt samarbejde med patienten

– inddrager viden om såvel biologiske som sociale og psykologiske aspekter i vurderinger og planlægning af behandling

Vi ved f.eks., at mange praktiserende læger overvejer, om de skal beholde socialt sårbare patienter med type 2-diabetes i praksis i stedet for at henvise dem til sundhedscenteret [2]. Hvis patienterne har haft dårlige erfaringer med skolesystemet, er det ikke sikkert, at sundhedscenterets tilbud vil fungere for dem. Lægerne arbejder med længere tidsrammer for at nå behandlingsmål. De deler alt det, patienten selv skal gøre, op, for at undgå, at patienten oplever for mange nederlag.

Systematisk screening og kort intervention over for alkoholproblemer har effekt, men praktiserende læger gør det ikke. De oplever, at det ikke er passende i situationen med patienten [3]. Man får ikke et godt samarbejde med patienten på den måde. I stedet spørger de i forbindelse med symptomer og ulykker, og de spørger baseret på mavefornemmelse og i forbindelse med rutiner som f.eks. fornyelse af kørekort.

Hvis en patient med Parkinson sygdom, som er optimalt behandlet hos neurologerne, sidder derhjemme og bekymrer sig, fordi det går ned ad bakke, kan den praktiserende læge bruge sit kendskab til sociale og psykologiske aspekter af tilstanden. F.eks. hvis der findes et lokalt tilbud om Parkinsondans, og patienten har været glad for at danse [4]. Det kan give patienten en større mestringsforventning ved, at hun får positive erfaringer med bevægelse.

Andre områder, hvor klinisk ekspertise oplagt ikke kan undværes, når man skal have den eksterne evidens i spil, er f.eks. forståelse af patientens coping og behov for støtte, prioritering ved multisygdom og stor behandlingsbyrde og ikke mindst i forbindelse med diagnostik.

Klinisk ekspertise er en form for viden, som er opbygget gradvist. Man starter med at lære regler. Efter reglerne kommer der fortolkninger og skøn. Længere fremme i processen mod at udvikle ekspertise står bestemte træk ved en situation frem. Man kan genkende en situation og se relevante beslutninger og handlinger samtidig.

Ekspertise gør det også muligt at navigere i unikke situationer, som er usikre [5]. Den kan bruges i situationer, som er komplekse, sammensatte og rodede. Eksperter kan håndtere situationer, som det er svært at lave regler for.

Man sikrer god kvalitet i klinisk ekspertise ved hjælp af refleksivitet [5]. Ligesom andre mennesker har læger dårlige vaner, fordomme og kulturelt bestemte forestillinger. Refleksion over den tavse ekspertviden gør det muligt at evaluere den kritisk.

Da EBM landede i Danmark i slutningen af 1990’erne var klinisk ekspertise udgangspunktet og havde en indlysende værdi. I dag skal vi blive meget bedre til at tale om den. Ekstern evidens og klinisk ekspertise supplerer hinanden. Der er brug for den kliniske ekspertise for at oversætte den eksterne evidens til noget, som kan lade sig gøre i praksis. Der skal klinisk ekspertise til at vurdere, hvordan og hvornår den eksterne evidens kan bruges.