Input fra virkelighedens verden om antibiotikaforbrug

Vi er enige om, at der gives for store mængder antibiotika på et for løst grundlag. Hvordan kan vi forhindre det? Vi må bevæge os ned på gadeplan.

Som speciallæge foretog jeg i går 8-10 podninger fra øre-, næse- og halsområdet. Det var ca. 25% af dagens patienter, som blev podet. Podning udløser en del lægearbejde, idet lægen skal forholde sig til dyrkningssvaret, herunder resistensmønsteret. Lægen skal genlæse journalen, når dyrkningssvaret er modtaget efter 3-4

dage, have fat i patienten pr. telefon, spørge hvordan det går og evt. ordinere antibiotika ifølge dyrkningssvar og resistensmønster, hvis ikke patienten er rask af sig selv.

Patienter er faktisk lige så svære at få fat i som læger, så der bliver ofte tale om gentagne telefonkontaktforsøg imellem dagens øvrige patienter. Alt dette udløser højst et honorar på 45 kr. for én telefonkonsultation. Jeg vil gøre opmærksom på, at selve podningen slet ikke er omfattet af ydelserne i speciallægepraksis. Med andre ord: Når jeg foretager podning, er der tale om gratis arbejde fra min side.

Selvom regionerne gerne ser, at vi arbejder gratis, og Sundhedsstyrelsen mener, at tvang er vejen frem for sådan nogle forbrydere som os, mener jeg, at vi skal forholde os til realiteterne, hvis vi vil forhindre resistens. Podning er forudsætningen for korrekt behandling. Meget få læger i speciallægepraksis poder, hvis de ikke får betaling for det. Sådan er mennesker - og læger er også mennesker. En anden vigtig forudsætning for korrekt behandling er et brugbart dyrkningssvar fra de mikrobiologiske afdelinger. Desværre modtager jeg ofte et dyrkningssvar, som er uanvendeligt i praksis.

Et eksempel: En patient driver af pus fra begge bihuler. Patienten har det skidt med feber. Der podes. Der gives makrolid som anbefalet i European Position Paper on Rhinosinusitis (vi skal jo overholde de kliniske retningslinjer). Dyrkningssvaret viser Pseudomonas. Selvom det fremgår af de indsendte oplysninger, at patienten er sat i behandling med makrolid, er der ikke fra mikrobiologisk afdeling taget højde for dette præparats virkning eller evt. resistens. I stedet foreslås seks præparater, som kun kan gives intravenøst. Vi befinder os ikke på en hospitalsafdeling, men i praksis. 95% af alle sinuitistilfælde behandles i speciallægepraksis. Her kan man altså ikke behandle intravenøst. Som speciallæge må man således vælge et præparat, der ikke er på listen. Podningen er både spildt arbejde og gratis arbejde og har ingen effekt på bekæmpelsen af resistens.

Mit forslag er derfor:

1. At der indføres en passende ydelse/betaling for det lægearbejde, som en podning udløser. Det vil tilskynde lægerne til at pode, før antibiotika ordineres. Med andre ord respekterer man lægens arbejde.

2. At de mikrobiologiske afdelinger erhverver sig viden om realiteterne i primærsektoren og derigennem gør dyrkningerne og de tilhørende svar anvendelige.

Interessekonflikter: ingen

> Svar:

Sundhedsstyrelsens nye antibiotikavejledning

Den nye vejledning blev udsendt i november 2012, og indtil da var antibiotikaordination alene baseret på sædvanlige sundhedsfaglige retningslinjer. Til trods for tiltagende restriktive sundhedsfaglige retningslinjer er antibiotikaforbruget fortsat steget og ikke mindst af de såkaldt kritiske vigtige antibiotika, der omfatter antibiotika, der i dag er de sidste ved behandling af visse kritisk alvorlige infektioner. Omkring 90% af ordination af antibiotika sker i primærsektoren. Endvidere har ordination af særlige fluorquinoloner været i kraftig stigning i primærsektoren (hvilket bl.a. driver udviklingen af den såkaldte ESBL-resistens, der også er i kraftig stigning). Der har været meget bred enighed om nødvendigheden af et mere autoritativt regelsæt.

Et overordnet budskab er at begrænse uvirksom og unødvendig brug. Dette, erkender Sundhedsstyrelsen også, er en stor opgave, og derfor fremgår også følgende »invitation« af Sundhedsstyrelsens vejledning: »Det er hensigten at udbygge denne vejledning i takt med resistensudviklingen, ligesom det også er hensigten at uddybe de enkelte punkter efter behov«.

I Sundhedsstyrelsen har man ikke et ønske om at skulle indføre mere formelle kontrolforanstaltninger, der jo også i sig selv koster mere fra den fælles kasse. Man har dog muligheden, men vil helst kun medvirke til, at information, implementering og overvågning af at den nye vejledning - målt på antibiotikaforbrug og (lidt mere langsigtet) på antibiotikaresistens - bliver ført ud i det virkelige liv.

Mikrobiologiske svar

Som Sundhedsstyrelsen er bekendt med, vil alle danske afdelinger for klinisk mikrobiologi gerne indgå i rådgivning om prøvetagning, tolkning af dyrkningsresultater og forslag til eventuel behandling, og det anbefales derfor, at der tages sådan en kontakt ved behov.

I Danmark har man altid - og vil fortsat ved behov for behandling af sinuitis, otitis media, og andre øvre luftvejs-infektioner - som første valg anbefalet et betalactammiddel, hyppigst penicillin eller ampicillin clavulansyre. Makrolider anvendes kun primært, hvis patienten har penicillinallergi, eller der er fundet bakterier, der indicerer netop dette forslag. Haemophilus influenzae ses hyppigt i øvre luftvejs-infektioner og kan ikke behandles med makrolider. Fund af Pseudomonas-arter er ikke sædvanligt som primært fund ved øvre luftvejs-infektion. Pseudomonas ses dog hyppigt fra nedre luftveje hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse, cystisk fibrose eller lignende. Pseudomonas er hyppigt årsag til ekstern otitis og kan desuden være udtryk for en vandforurening af prøvematerialet. Pseudomonas kan ikke behandles med makrolider.

Overlæge Tove Rønne, Sygehuse og Beredskab,

Sundhedsstyrelsen. Overlæge, dr.med. Jenny Dahl Knudsen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 445, Hvidovre Hospital E-mail: sst@sst.dk

Interessekonflikter: ingen