Intubation uden muskelrelaksantia – på vej mod en praksisændring uden evidens?

Debatten om trakeal intubation uden brug af muskelrelaksantia har i de senere år fået stigende opmærksomhed, ikke mindst på DASAIM-årsmøder, hvor emnet blev diskuteret i pro-con-debatter. I klinikken opleves det, at metoden i stigende grad anvendes som rutine, uden at der nødvendigvis stilles kritiske spørgsmål til evidens, patientsikkerhed eller fravær af nationale retningslinjer.

Hvorfor muskelrelaksantia?

Muskelrelaksantia har i årtier været en hjørnesten i anæstesiologisk praksis. De reducerer spændingen i glottismuskulaturen og i øvrig larynxmuskulatur, hvilket skaber en større og mere stabil passage mellem stemmebåndene. Dette forbedrer visualiseringen under laryngoskopi og gør det muligt at føre trakealtuben sikkert gennem glottis uden at forårsage traume på det følsomme vokalapparat, som er essentielt for fonation og luftvejsbeskyttelse. Muskelrelaksantia bidrager ikke alene til at lette intubationsforholdene, men muliggør også stabile og optimale operations- og ventilationsvilkår ved at reducere patientens spontane muskelaktivitet, optimere kirurgens arbejdsbetingelser og sikre en mere kontrolleret respiratorisk situation, når det er nødvendigt.

Muskelrelaksantia medfører også risici, såsom allergiske reaktioner, residual paralyse og respiratoriske komplikationer samt minimal risiko for maskering af utilstrækkelig anæstesidybde. Moderne monitoreringsmetoder og tilgængelige antidoter gør det dog muligt at håndtere disse udfordringer sikkert.

De typiske argumenter for at undgå muskelrelaksantia er risiko for komplikationer, frygt for intraoperativ awareness og farmakoøkonomiske hensyn. Hertil kommer et paramedicinsk aspekt: oplevet enkelhed, når monitorering og reversering af neuromuskulær blokade kan undgås. Men er dette et tilstrækkeligt grundlag for at ændre en veletableret praksis?

Litteraturen taler sit tydelige sprog

European Society of Anaesthesiology and Intensive Care udsendte i 2023 evidensbaserede retningslinjer for håndtering af neuromuskulær blokade. Her anbefales entydig brug af muskelrelaksantia til at facilitere intubation og reducere risikoen for faryngeale og laryngeale skader [1]. American Society of Anesthesiologists giver i sine seneste retningslinjer fra 2023 samme anbefaling og fremhæver, at rutinemæssig brug af muskelrelaksantia ved intubation både optimerer intubationsforholdene og reducerer risikoen for komplikationer.

Danske data understøtter dette. Siden 2005 har der været en stigende tendens til intubationer uden brug af muskelrelaksantia i Danmark. Det faldende forbrug af neuromuskulær blokade i perioden 2005-2007 førte til et kohortestudie baseret på 103.812 voksne patienter fra Dansk Anæstesi Database. Lundstrøm et al. viste, at fravalg af neuromuskulær blokade udgjorde en selvstændig risikofaktor for vanskelig eller mislykket intubation [2]. En Cochrane-gennemgang fra 2018 bekræftede, at undgåelse af muskelrelaksantia øger risikoen for vanskelig intubation og laryngoskopi [3].

Nyere forskning viser, at intubation uden muskelrelaksantia kan lykkes under specifikke betingelser, f.eks. med remifentanil som induktionsmiddel [4]. Det centrale budskab fra litteraturen er dog, at metoden primært er undersøgt som et alternativ, når brug af relaksantia er kontraindiceret, og ikke som en rutinemæssig fremgangsmåde. Der findes endnu ingen evidensbaseret støtte for, at denne praksis kan erstatte standardanvendelsen af muskelrelaksantia som førstevalg ved intubation hos voksne.

Kliniske erfaringer

I min egen praksis ser jeg, at intubation uden muskelrelaksantia normaliseres og ofte gennemføres uden systematiske overvejelser om evidens og patientsikkerhed. For at opnå tilstrækkelig muskelafslapning uden relaksantia kræves dybe doser hypnotika og opioider, hvilket kan give betydelig hæmodynamisk påvirkning og behov for vasoaktiv støtte. Når luftvejen er sikret, følger ofte en fase med lav stimulation, hvor dyb narkose ikke længere er nødvendig – typisk under afvaskning og forberedelse af operationsfeltet. Når man forsøger at undgå muskelrelaksantia ved dyb induktion med høje doser hypnotika og opioider, ophører man reelt med at praktisere balanceret anæstesi. Balanceret anæstesi indebærer anvendelse af flere lægemidler i korrekt og tilpasset dosering for at optimere intubationsforholdene og bevare optimalt fysiologisk equilibrium. Dette er særligt problematisk hos ældre og multimorbide patienter, hvor den hæmodynamiske reserve ofte er begrænset, og risikoen for komplikationer derfor forstørres betydeligt.

Det er ikke ualmindeligt, at der trods dyb induktion af anæstesi alligevel må administreres muskelrelaksantia efter første intubationsforsøg, typisk på grund af utilstrækkelig visualisering eller lukkede stemmebånd. Utilstrækkelig åbning af glottis og gentagne intubationsforsøg kan medføre alvorlige skader på denne særlig følsomme del af vokalapparatet og øger risikoen for luftvejstraumer. Jeg har desuden observeret patienter med længerevarende stemmeproblemer, hvor sammenhængen med intubationen først blev erkendt efter længere tid.

Et spørgsmål om evidens og ansvar

Vi risikerer i Danmark at indføre en praksisændring uden solidt videnskabeligt grundlag. Hvad betyder det for patientsikkerheden, når vi ignorerer evidens og retningslinjer? Hvordan påvirker det uddannelsen af yngre læger og anæstesisygeplejersker, hvis vi normaliserer en metode uden dokumenteret sikkerhed?

Dilemmaet handler ikke kun om teknik, men også om etik og ansvar. Hvis en patient får varige stemmebåndsskader, rejser det spørgsmålet om, hvorvidt det er en uundgåelig komplikation eller en konsekvens af en praksis uden evidens – og om patienten dermed kan have krav på erstatning.

Konklusion

Vi står over for et vigtigt fagligt valg. Hvis intubation uden muskelrelaksantia skal finde vej ind i rutinepraksis, må det baseres på solid evidens og tydelige retningslinjer. Indtil sådanne data foreligger, bør muskelrelaksantia fortsat betragtes som standard for sikker og skånsom trakeal intubation. Det er derfor nødvendigt, at DASAIM udarbejder nationale anbefalinger, så praksis ikke udvikler sig i et evidensmæssigt tomrum.