Skip to main content

Invitation til brystkræftscreening: propaganda eller information?

Overlæge Peter C. Gøtzsche, overlæge Ole J. Hartling, ph.d.-studerende Margrethe Nielsen, klinisk assistent Karsten Juhl Jørgensen og praktiserende læge John Brodersen. Rigshospitalet, Det Nordiske Cochrane Center. Vejle Sygehus, Nuklearmedicinsk Afdeling. Københavns Universitet, Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab

2. jun. 2009
4 min.

Sundhedsstyrelsen udgav i 2008 en ny informationsfolder til kvinder, der inviteres til mammografiscreening. Medicinaldirektøren havde nævnt, at folderen skulle være korrekt og afbalanceret på både positiv- og negativsiden, og fire af os deltog i et møde, hvor vi kom med forslag til folderen. Den blev dog præget af dem, der har ansvar for gennemførelsen af screeningen. Den er ubalanceret, indeholder alvorlige fejl, opfordrer til deltagelse i screening, er uegnet som udgangspunkt for et informeret samtykke og lever ikke op til sundhedsloven, som Sundhedsstyrelsen selv skal håndhæve.

Vi skrev derfor efter internationale retningslinjer en evidensbaseret folder, som giver mulighed for, at kvinderne kan foretage et afvejet til- eller fravalg af screening ud fra deres egne præferencer. Vi testede folderen blandt alment praktiserende læger i flere nordiske lande og blandt lægfolk, hvilket førte til betydelige forbedringer. I resumeet står der:

»Det kan være fornuftigt at deltage i screening for brystkræft med mammografi, men det kan også være fornuftigt at lade være. Det skyldes, at screening har både gavnlige og skadelige virkninger. Hvis man screener 2.000 kvinder regelmæssigt gennem ti år, vil én af dem have gavn af screeningen, idet hun vil undgå at dø af brystkræft. Samtidig vil ti raske kvinder som følge af screeningen unødigt blive betragtet og behandlet som kræftpatienter. Disse kvinder får fjernet enten en del af brystet eller hele brystet, og får også tit strålebehandling, og i nogle tilfælde kemoterapi. Desuden vil omkring 200 raske kvinder opleve en falsk alarm. Den følelsesmæssige belastning indtil man ved, om man har kræft eller ej, kan være stor.« (www.screening.dk og www.cochrane.dk).

I marts 2008 sendte vi folderen til praktiserende læger og gynækologer i Danmark, og vi udgav den i BMJ den 21. februar, hvor vi gennemgik den britiske folder. Denne folder er også ubalanceret og fejlbehæftet, og vor kritik medførte, at man lovede at lave en ny folder. Vi håber, at Sundhedsstyrelsen vil lave den danske folder om, og beskriver her, hvad der er galt med den:

1) Der står meget lidt om skadevirkninger. 2) Man er tilmeldt ordningen uden at have bedt om det og modtager »rykkerskrivelser«, hvis man udebliver fra det tildelte tidspunkt. Dette lægger pres på kvinderne. 3) Sundhedsstyrelsen anbefaler screening efter en afvejning af »fordele og ulemper«, hvilket giver indtryk af, at man hellere må gå til screening end at lade være. 4) Skadevirkninger kaldes for ulemper. Det er en ulempe at komme for sent til et møde, men en katastrofe at blive behandlet for en kræftsygdom, man ikke har og heller ikke ville have fået i sin resterende levetid, hvis man ikke var gået til screening. 5) Screening fører til »skånsom behandling«, med »større mulighed for en brystbevarende operation«. Det er forkert. Pga. overdiagnostik af raske kvinder er der totalt set flere, der mister et bryst, når man screener. 6) »Mindre efterbehandling« er også forkert, f.eks. vil mange flere modtage stråleterapi. 7) »Der er endnu usikkerhed om, hvor ofte der sker overbehandling«. Det er misvisende. I lodtrækningsforsøgene var der 30% overbehanding og i nationale screeningsprogrammer 52% (disse resultater bringes i BMJ). 8) »Ubehag ved undersøgelsen« underdriver, at halvdelen af kvinderne oplever, at det er smertefuldt. 9) Man er »mere tryg«, hvis mammografibilledet er normalt. Dette er misvisende, fordi kræft ofte påvises mellem screeningsrunderne. Chancen for ikke at have brystkræft er over 99%, både før og efter man har været til screening, og indkaldelsen kan fremkalde utryghed. 10) »Hvert år får ca. 4.000 kvinder sygdommen, og ca. 1.300 dør af den«. Disse tal er unødigt skræmmende og misvisende, da de gælder alle danske kvinder og ikke dem, der inviteres til screening. Sådanne tal bør ikke forekomme i informationsfoldere. 11) »Fald i dødeligheden af brystkræft på 25%« stammer fra en lille dansk observationel undersøgelse. I Cochrane-oversigten over lodtrækningsforsøgene vurderes effekten til at være 15%; og en anden grunding analyse, der er udført af U.S. Preventive Services Task Force, finder 16%. Desuden er der ikke påvist nogen effekt af screening på den totale dødelighed, men det siger folderen ikke noget om. 12) Folderen nævner effektens størrelse blandt de kvinder, der møder op til screening, hvilket er misvisende pga. healthy screenee effect (ligesom per protocol analysis i lægemiddel-forsøg er misvisende i forhold til intention to treat analysis). I øvrigt stiger skadevirkningerne tilsvarende. 13) Alle seks referencer i litteraturlisten er danske publikationer, og de fire vigtigste er skrevet af personer med en interessekonflikt i relation til screening. Der er ingen referencer til den mest pålidelige viden, vi har.