Jager corona polio på porten?

Der har ikke været megen opmærksomhed omkring udryddelsen af polio under coronapandemien. Forståeligt nok, for sygdommen var jo næsten forsvundet, og der blev kun fundet nye tilfælde af polio i Pakistan og Afghanistan. Men sandheden er, at det ikke stod godt til i disse to lande. Og situationen havde ikke bedret sig mærkbart gennem de sidste tre år før 2020, så man var begyndt at blive skeptiske med henblik på, om det ville lykkes at nå målet. Og selvom man kunne fejre, at det var tre år siden, det sidste poliotilfælde var fundet i Afrika i 2020, og at poliovirus type 2 og poliovirus type 3 nu begge var eradikerede, er der i de seneste tre år fundet 50-100 tilfælde i Pakistan og Afghanistan årligt – i 2020 alene 84 i Pakistan og 56 i Afghanistan [1]. Ydermere fandt man poliovirus i spildevand i de fleste provinser i begge lande. Et sikkert tegn på, at virus cirkulerede bredt i befolkningen.

 

^{Kilde: twitter.com/WHOPolDirector/status/1449282310625505280?s=20}

 

Årsagerne til, at man ikke kunne få skovlen under disse to virusreservoirer, var flere: uduelig ledelse af vaccinationskampagnerne især i Pakistan, stærk modstand i visse befolkningsgrupper og en vaccine, der ikke ydede den normale beskyttelse, man ellers ser. Dette skyldes blandt andet tilstedeværelsen af andre enterovirus beslægtet med polio, som hæmmede vaccinens effektivitet.

Til gengæld havde man tillid til, at surveillancesystemet fungerede i alle afkroge af landene. Det surveillancesystem, som polioprogrammet har etableret, er et af programmets største bedrifter. Det fungerer i alle mellem- og lavindkomstlande og består af et fintmasket net, der identificerer og undersøger alle mistænkte poliotilfælde. Et netværk af certificerede laboratorier sikrer en effektiv diagnostik, og opsporingen af smittekæder fungerer. Systemet har også vist sig særdeles værdifuldt ved andre epidemier. Det sås sidst under ebolaepidemien, hvor det meste af surveillancesystemet blev varetaget af polioprogrammet.

I Afghanistan er det naturligvis særligt vanskeligt at operere, men Taliban er heldigvis ikke modstandere af vaccination. Polioprogrammet har derfor kunnet operere på tværs af kampzoner, som de også gennem årene har bevist mange gange, f.eks. ved at forhandle sig til »Days of Tranquility« i Colombia og på Sri Lanka, hvor de stridende parter holdt våbenhvile i de dage, hvor børn blev vaccineret.

Hvad ville der ske, når coronaen hærgede?

Da coronaen gjorde sit indtog i de to endemiske lande, forventede mange, at det ville betyde et tilbageslag for poliokampagnen. Oveni kom så Talibans fremmarch. Der var derfor flere grunde til, at det globale sundhedsparnas frygtede, at poliosmitten ville eksplodere, når det blev vanskeligere at gennemføre vaccinationskampagnerne og at nå uvaccinerede børn. Med Taliban ved roret forventes det nu, at vaccinekampagnerne kan effektiviseres.

Overordnet har frygten for, at man måtte sætte poliokampagnen på vågeblus, dog været fremherskende.

Virkeligheden blev en anden

Men der er sket noget helt andet end forventet, og for mange eksperter helt overraskende. Der kom færre poliotilfælde. Ja, udviklingen har været dramatisk. Der er pr. 21. oktober kun registreret to tilfælde i januar 2021 – et i hvert af de to lande – imod de 140 tilfælde i 2020.

Det sidste tilfælde i år var den 28 måneder gamle Baitullah fra Baluchistan-regionen i det nordlige Pakistan på grænsen til Afghanistan, som udviklede lammelser af begge ben den 21. januar i år. Baitullah var ikke vaccineret.

Det er nærliggende at formode, at man pga. den uro, som corona har ført med sig, ikke længere anmelder nye tilfælde. Men der er mange indicier på, at dette ikke er tilfældet, og at data reflekterer virkeligheden. F.eks. viser surveillanceindikatorer, som man regelmæssigt får indrapporteret, kun et beskedent fald.

Systemet bygger på at få anmeldt alle tilfælde af lammelser hos børn. Disse børn undersøges for forekomsten af poliovirus. Forekomsten af ikkepoliolammelse (oftest polyradikulitis) hos børn ligger ret konstant og udgør derfor en guldstandard for surveillanceeffektiviteten. Forekomsten er næsten ens i alle lande i verden. Antallet af lammelser, der anmeldes, har vedvarende ligget højt i Pakistan og i nogen grad i Afghanistan som indikator for, at systemet fungerer under pandemien.

Desuden har man i begge lande et overvågningssystem af spildevand fra en række lokaliteter, som regelmæssigt undersøges for forekomsten af enterovirus.

Og man har i tidligere år fundet poliovirus i mange distrikter i begge lande. I år har der været et markant fald i fund af virus. Således fandt man i andet kvartal af 2021 kun poliovirus i 5% af alle prøver, mod 27% i det foregående trimester og 53% i 2020. Siden den 8. august er der overhovedet ikke fundet poliovirus i spildevandet.

Dertil kommer, at den genetiske variation, man normalt ser i de molekylære analyser af virus, er aftagende. De virus, man finder, er derfor nært beslægtede – i højere grad end man fandt tidligere. Et tegn på, at virus ikke har haft mulighed for at mutere så kraftigt, fordi smittekæderne har været kortere. Sådanne fund tolkes som, at »virus er under pres« af vaccinen. Lignende udvikling så man både, da poliovirus type 2 og poliovirus type 3 blev udryddet. Molekylær epidemiologi har i det hele taget i mange år været et meget nyttigt instrument til at vurdere smittekilder og smittekæder.

Hvorfor mon?

Det er stadig meget usikkert, hvad årsagen er til det markante fald i antallet af poliotilfælde. Eksperterne peger dog på flere forhold, som må have spillet ind, herunder adskillige, der er sket som konsekvens af coronaudbruddet. Restriktionerne, der er centrale elementer i coronabekæmpelsen, førte til en reduktion af mobilitet og dermed meget færre direkte personkontakter og sociale interaktioner. Kampagnen for bedre hygiejne med håndvask og afspritning førte ligeledes til betydelig mindskelse af smittespredning. »Social distancing« og ansigtsmasker har også hjulpet. Hertil kom, at de mange vaccinationskampagner samt de tidligere udbrud af polio betød, at færre børn var modtagelige for infektion med polio¹.

Måske får man aldrig fuld klarhed over, hvad den positive udvikling skyldes. Men man kan håbe, at udviklingen fortsætter, til polio er udryddet.

Får vi også has på vaccineinduceret polio?

En af de tragiske konsekvenser af polioudryddelsen er forekomsten af vaccineinduceret polio. Det sker, når det svækkede, men ikke inaktiverede vaccinevirus muterer til et virulent stadie, der kan forårsage poliosymptomer, som ikke klinisk kan skelnes fra polio forårsaget af vildt virus. Når svækket poliovaccinevirus, især mod type 2-virus, cirkulerer hos børn, der er uvaccinerede eller ufuldstændigt beskyttede, kan virus gennem gentagne infektioner gradvist konvertere til en virulent form. Dette virus kan give anledning til små epidemier af polio, hvilket er set i en hel del lande, især i Afrika, i de senere år.

Hvis man kunne skifte vaccine fra den orale (svækkede) vaccine til den injicerede (inaktiverede) vaccine, ville det løse problemet, men herved eliminerer man de fordele, som oral vaccine har, idet vaccinevirus kan smitte fra barn til barn og derved indirekte beskytte flere end dem, der vaccineres, og oral vaccine er betydeligt lettere at benytte ved store vaccinekampagner.

I de senere år har forskere udviklet en anden vaccine med et svækket virus, der ikke reverterer. Denne vaccine – nOPV (novel oral polio vaccine) – er nu gennemtestet, og den har vist sig lige så effektiv som den gamle vaccine. De første 70 millioner doser er indtil nu distribueret til en række afrikanske lande. De vil blive anvendt i områder, der får udbrud af vaccinederiveret polio.

Så optimismen er igen vendt tilbage blandt dem, der følger polioprogrammet. Skal det endelig lykkes?

Note

1. Hamid Jafari, direktør, Polio Eradication, WHO Amman, personlig meddelelse.