Kampen for sundhed er en værdikamp

Mange - hvis ikke alle - hjertelæger kan berette om en bestemt type frustration, der opstår i forbindelse med i princippet ukomplicerede behandlingsforløb. Patienterne kommer »syge« ind og udskrives efter en periode som »raske«. Alt skulle derpå i teorien være godt igen. Frustrationen er, at det i praksis overhovedet ikke er tilfældet. I behandlingsforløbet har det har vist sig, at patienten ryger eller har en anden risikolivsstil. Derfor siger både erfaringen og evidensen, at man snart vil se ham eller hende igen - formentlig i en langt værre forfatning end ved første indlæggelse.

Kernen i denne frustration kan indkredses til et sæt af spørgsmål: Er sundhed det modsatte af sygdom? Eller er sundhed og sygdom to selvstændige størrelser, der principielt ikke har noget med hinanden at gøre?

Spørgsmålene kan umiddelbart forekomme besynderlige eller paradoksale, men både almindelige frustrationer som beskrevet ovenfor, og de senere års politiske fokus på folkesundhed og de deraf følgende erfaringer med at håndtere sundhedsproblemer inden for »sygdomsvæsenet« bevirker, at det alligevel forekommer berettiget at rejse disse spørgsmål.

Jeg vil i denne kronik argumentere for, at det er frugtbart principielt at adskille dimensionerne rask/syg og sund/usund helt og holdent. Gør man dette, kan man nemlig efterfølgende kombinere de to dimensioner i en firefeltstabel. Teoretisk passer alle mennesker i et - og kun et - af de fire felter. Samtidig repræsenterer hver af de fire idealtyper en specik udfordring for det samlede sundhedsvæsen (der reelt består af såvel et »sundhedsvæsen« som et »sygdomsvæsen«).

Figur 1 giver et samlet overblik over spørgsmålene »rask vs. syg« og »sund vs. usund«, og gennemgås nedenfor.

(Også) anskuet sociologisk er det en ganske kompliceret proces, der fører frem til klassifikationen »syg«. Processen er for det første kompliceret, fordi et kontinuum gående fra »har det fuldkommen perfekt« til »har det aldeles rædsomt« skal dikotomiseres til en af to tilstande: »rask« eller »syg«. For det andet er den kompliceret, fordi der mellem patienten og lægen består en latent modsætning: den patient, der subjektivt har det aldeles rædsomt, kan objektivt være rask. Og den person, der subjektivt har det aldeles glimrende, kan objektivt være syg. Endelig, for det tredje, er processen kompliceret, fordi selve det at være syg er en social rolle med visse krav. På den ene side slipper den syge for en række former for ansvar - der kan gå fra noget så banalt som den almindelige deltagelse i hverdagslivet til straffeloven. På den anden side skal den syge overholde visse krav. Blandt andet må hun eller han ikke selv være ansvarlig for sin tilstand. Der skal foreligge et ønske om at blive rask, og man skal samarbejde aktivt med en fagligt kyndig person (typisk en læge).

En sociolog vil derfor sige, at »ukomplicerede forløb« er alle de forløb, hvor det under overvindelse af større eller mindre biomedicinsk og menneskeligt besvær (a) lykkes at bringe et menneske ud af sygerollen og samtidig (b) med god faglig grund kan udruste dette menneske med prædikatet »rask«.

Men hvor er dette menneske egentlig bragt hen? Det er det spørgsmål, der udløser den frustration, som blev beskrevet i indledningen. Er det bragt ind i en situation som »rask og sund« eller i en situation som »rask og usund«. Hvis den tidligere patient efter udskrivelsen befinder sig i tilstanden »rask og sund«, er alle glade. Hvis hun eller han imidlertid er havnet i tilstanden »rask og usund«, er den gal. Lægen er sandsynligvis frustreret. Eks-patienten og de pårørende bliver chokerede og ulykkelige, når det helt forudsigeligt går galt efter en kortere tid. Sundhedsministeren og hans økonomer tager regnemaskinen frem og ærgrer sig. Og kritikere af det biomedicinske paradigme gnider sig i hænderne og tænker, at der kan man bare se: de dumme læger hænger fast i »apparatfejlsmodellen« og har ikke fattet et klap af det hele.

Det er på denne baggrund, jeg anbefaler, at man skelner klart mellem »rask-rollen«, der simpelthen er defineret som »ikke indtagende sygerollen« og »sund-rollen«. Hvad denne rolle indebærer, er ikke endeligt afklaret, men tyngdepunktet i rollen er, at man betragter sig selv som et handlende og ansvarligt subjekt i forhold til at undgå sygerollen.

Set i dette perspektiv er det klart, at spørgsmålet om sundhed er langt mere ærgrende og frustrerende for »sygdomsvæsenet« end spørgsmålet om at bringe mennesker ud af sygerollen. Skønt der også indgår et vist element af »værdikamp« i forhold til sygerollen, er de klassiske biomedicinske midler, som læger er uddannet til at benytte, det mest effektive og centrale middel i kampen mod sygdom. Det mest centrale middel i kampen for sundhed ligger helt uden for den centrale, medicinske faglighed. Dette middel er nemlig en værdikamp om det syn, mennesket har på sig selv: skal og bør jeg forme mit eget liv - fysisk såvel som åndeligt? Eller formes det af kræfter uden for mig selv? Det er det centrale spørgsmål i kampen for sundhed - skønt der selvfølgelig også er andre. De konkrete lægelige anbefalinger om mængden af grøntsager, antallet af genstande osv. er kun midler i denne værdikamp.

I det øjeblik, det står klart, at kampen for sundhed er en værdikamp, er det klart, at en række følgespørgsmål opstår: er det statsmagtens opgave at føre en sådan værdikamp? Og er det den medicinske professions opgave? Eller er der tale om en art quasi-religiøs opgave, som andre må påtage sig? Spørgsmålene kan ikke besvares her, men skulle med denne kronik være stillet op på en måde, så de i det mindste kan diskuteres meningsfuldt.