Kan COVID-19-vaccination uden aspiration forårsage tromboemboliske bivirkninger?

AstraZeneca- og Johnsson & Johnson (JJ)-vaccinerne er DNA-vacciner, hvor et svækket adenovirus er vektor for DNA, der koder for spikeproteinet i SARS-CoV-2. De er EMA- og FDA-godkendte, men pauseret i Danmark og Norge pga. tromboemboli og trombocytopeni hos få patienter [1]. Kausalitet er vanskeligt at afgøre ved sjældne bivirkninger, som ses efter første vaccinedosis. Autoimmune reaktioner kunne forklare bivirkningerne [1]. De ses også efter mRNA-vaccinerne fra Pfizer og Moderna, så måske er der også andre forklaringer.

Adenovirus har været brugt som vektor til genterapi [2], og infunderes vektoren i patienternes blodbane, kommer der trombocytopeni, systemisk cytokinrespons og feber; en patient døde af bivirkningerne, og forsøget blev standset [2]. Adenovirus bindes til trombocytterne, der degranulerer med cytokinfrigørelse og endotelcelleaktivering med stigning af CD62p og dannelse af mikrotromber og stigende D-dimer pga. aktivering af koagulationskaskaden. Adenovirusholdige trombocytter optages af Kupferceller i det retikuloendoteliale system med infiltration af monocytter og granulocytter, og adenovirus nedbrydes så i leveren, og proinflammatoriske cytokiner frigøres. Det svarer til fund hos COVID-19-patienter og underbygger en sammenhæng mellem endotelcelleskader og pulmonal koagulopati [3].

JJ-adenovirusvektorvaccinen indeholder 5 x 10¹⁰ virus/ml, som gives i m. deltoideus. Når der skal presses 1 ml igennem kanylen på 3-5 sekunder, er der et højere tryk end i interstitialvæsken (og i blodet), hvorfra adenovirus via lymfen kommer til de lokale og regionale lymfeknuder, hvor det adaptive immunrespons induceres og videre til veneblodet via d. thoracicus. Vi ved fra forsøg med grise, hvor 10^5,8–10^7,8 mund- og klovsygevirus blev indsprøjtet i.v. eller i.d./s.c., at viræmi og kliniske symptomer kommer hurtigere med højere doser virus og ved i.d./s.c. kunne påvises efter 7-48 timer samtidig med feber og sygdomssymptomer, så viruspartikler, der injiceres i interstitialvæsken, kommer over i blodet.

Der er forskel i de koagulapatiske bivirkninger rapporteret fra de kliniske forsøg og fra efterfølgende vaccinationspraksis fra forskellige lande. Det kunne ud over sjældne autoimmune patogeneser [1] skyldes forskelle i vaccinationsteknik i de kliniske forsøg og i praksis. Vaccinerne gives til voksne i m. deltoideus, hvor der er mange kar, og på TV ses, at der ikke aspireres før injektion af vaccinen, så der er risiko for intravaskulær injektion, som kan lede til alvorlige bivirkninger, der ikke er rapporteret i de kliniske forsøg, hvor aspiration muligvis er udført før injektion, selvom teknikken ikke er oplyst i artiklerne. Aspiration før vaccination anbefales ikke til små børn, efter et studie på 4-6 måneder gamle børn, der blev vaccineret med difteri-polio-tetanus-pertussis-Hib i m. quadriceps v. lateralis, hvor karrene er meget små [4]. Studiet, som ikke bedømte andre bivirkninger end smerte, viste, at det gik hurtigere og med færre smerter uden aspiration. Børnepraksis har så fundet vej til generelle anbefalinger til voksne, der vaccineres med andre vacciner inkl. COVID-19 i m. deltoideus. Hos hæmofile børn ses blødninger ved i.m.-vaccinationer, så karskade finder sted. Ved vaccination med allergener m.h.p. hyposensibilisering, optræder alvorlige bivirkninger og karskade ses sommetider og aspiration af blod forekommer, så man må skifte injektionssted [5].

Det er derfor relevant at fokusere på injektionsteknik hos personer, der skal COVID-19-vaccineres, og indhente oplysninger fra de publicerede vaccinationsstudier om hvorvidt intravaskulær injektion er forebygget ved aspiration. Som beskrevet, vil virus/vektorer diffundere via lymfesystemet over i blodbanen, men det sker hurtigere og mere koncentreret ved hel eller delvis intravaskulær injektion, og bivirkningerne er kendt fra de beskrevne forsøg med adenovirus.

Den fulde referenceliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.