Skip to main content

Kan man sammenligne kvaliteten af sygehusafdelingernes arbejde?

Lektor Signild Vallgårda, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. E-mail: s.vallgarda@pubhealth.ku.dk

31. okt. 2005
5 min.

Sundhedsstyrelsen har offentliggjort tal over infektionsfrekvenserne ved operationer på forskellige sygehuse. På hjemmesiden står, at: »Formålet med indikatorer vedrørende sygehushygiejne i sundhedsvæsenet er, at de skal fungere som orientering af offentlighed og brugere om kvaliteten i ydelser leveret af sundhedsvæsenet til borgerne. Samtidig skal indikatorerne være et effektivt værktøj i kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet« [1]. Der er således to formål: patienterne skal kunne vælge det bedste sygehus, og sygehusene skal bruge tallene til at forbedre kvaliteten.

Spørgsmålet er, om man opnår nogen af delene.

For det første er tallene misvisende ifølge bl.a. medicinaldirektør Jens Kristian Gøtrik. Den væsentligste grund er, at der er forskel på, hvor omhyggelige sygehusene er med at indberette infektioner. Det siger sig selv, at hvis de målinger man bygger sammenligninger på, ikke er pålidelige, kan man ikke bruge dem. Sygehusafdelingerne skal derfor motiveres til større omhu med registreringen og rapporteringen. Om en offentliggørelse af tallene er den bedste måde at animere til dette er tvivlsomt - jo mere omhyggelig man er, jo ringere fremstår ens kvalitet. Lars Løkke Rasmussen har udtalt [2], at det er hans mål at offentliggøre mange flere oplysninger om sygehusenes resultater. Den mangel på pålidelighed som infektionstallene har, vil givetvis også gøre sig gældende, hvis man udvider det antal variable, man vælger at offentliggøre for at informere borgerne om kvaliteten på sygehusene.

I en meget oplysende artikel i The Lancet skriver Lilford et al [3] om de problemer, der kan være forbundet med at sammenligne resultaterne af patientbehandlingen på forskellige afdelinger og sygehuse (den kan anbefales til alle, som beskæftiger sig med at sammenligne kvaliteten på sygehusafdelinger). De nævner bl.a. at for at tallene skal være pålidelige, må man være sikker på, at både tæller og nævner er klart defineret; det er de i visse tilfælde, men ikke altid. En fødsel er en klart defineret begivenhed, mens en blodprop i hjertet eller infertilitet ikke nødvendigvis defineres på samme måde alle steder. Og hvornår er en infektion så alvorlig, at den skal registreres?

Manglende pålidelighed er imidlertid ikke det eneste problem med at sammenligne kvaliteten på landets sygehusafdelinger. Målingerne skal også være valide, dvs. måle det de udgiver sig for at måle. Hvis man vil måle kvaliteten, må man vide, at data faktisk siger noget om den, sådan at de afdelinger som udfører et godt arbejde, også bliver fremhævet for det. Det betyder, at man skal kontrollere for de forhold som påvirker resultatet, men som ikke siger noget om kvaliteten af arbejdet. Som det også i forbindelse med infektionsregistreringen blev fremhævet, vil afdelinger som udfører komplicerede operationer oftere risikere, at deres patienter får infektioner end dem, som hovedsagelig har mindre og enklere operationer. Hvis man vil have mere retvisende information om den faktiske kvalitet af behandlingen på en sygehusafdeling og ikke tal, der mest siger noget om hvilken slags patienter, de behandler, bør man tage højde for disse forskelle. Det vil sige at inddrage det, man på engelsk kalder case mix. Spørgsmålet er, om det lader sig gøre på en måde, sådan at man kan rense for alle de forhold, der har betydning for resultatet af behandlingen, og som ikke har med kvaliteten af det udførte arbejde at gøre. Lilford et al påpeger, at der meget vel kan være forskelle, som har betydning for prognosen, som man ikke kender og som kan være skævt fordelt. Vi ved ikke nok om hvilke forhold, der påvirker udfaldet af en behandling, til at kunne kontrollere for dem. Til det kan man føje, at vi vel ikke engang har lettilgængelige data om alle de forhold, man ved har betydning, sådan at de kan indgå i beregningen. Troen på, at man kan kontrollere for alle de faktorer som påvirker udfaldet, sådan at man kan sikre sig, at data er sammenlignelige dvs. at case mix ikke påvirker resultatet, kalder Lilford et al for the case mix fallacy.

Man får det, man måler. Hvis man vælger at måle fejl og offentliggøre dem, kan man regne med, at afdelinger gør hvad de kan for at undgå fejlene. De kan for det første forbedre kvaliteten af deres arbejde. Men kvalitetsmåling kan også give såkaldte perverse incitamenter til at handle mod den ønskede adfærd. Afdelingerne kan vælge de nemme patienter og forsøge at undgå patienter, som er svage eller har mere komplekse sygdomsbilleder, hvor risikoen for at ting kan gå galt er stor. De kan også afstå fra at give behandlinger, hvor der er stor risiko for, at noget går galt, men som fra pa-tientens synspunkt alligevel er at foretrække, hvis den potentielle gavn er større end den potentielle risiko. En afdeling med et lavt aktivitetsniveau vil nemt kunne fremstå som bedre end en, hvor man gør meget for patienterne: jo mindre man laver, jo færre fejl begår man.

Lilford et al peger på, at et alternativ er at bruge kliniske procesmål, hvor man undersøger, om afdelingerne følger de normer, der for tiden er den bedste viden om, hvordan forskellige sygdomme og patienter skal behandles. Det er en mere tidskrævende proces end at lave et udtræk fra Landspa-tientregistret over antallet af infektioner og operationer e.l., men til gengæld siger den noget om, hvad der faktisk foregår på afdelingerne, og resultaterne kan hurtigere bruges til at rette eventuelle fejl.

Deres konklusion er, at man skal bruge disse procesmål til at forbedre sin kvalitet, men ikke til at sammenligne og især ikke at dømme, dvs. uddele smileys. Deres begrundelse er at: »Reward and punishment do not produce knowledge: they produce fear and anxiety often leading to distortion of the data or the process«.

Er hovedmålet at skabe et bedre sundhedsvæsen, vil det nok være en meget bedre idé at fremme forskellige former for kvalitetsudviklingsprocesser end at udstille gode og dårlige afdelinger på nettet fordi: 1) man kan ikke stole på oplysningerne 2), de ofte ikke måler kvaliteten og 3) de nemt kan give incitamenter til en uhensigtsmæssig adfærd, som forbedrer tallene men ikke patientbehandlingen.


Referencer

  1. Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk/Borgerinfo/Sygehushygiejne.aspx?lang=da
  2. Rasmussen LL. Et åbent og gennemsigtigt sundhedsvæsen. Ugeskr læger 2004;166:291-3.
  3. Lilford R, Mohammed, MA, Spiegelhalter D et al. Use and misuse of proces and outcome data in managing performance of acute medical care: avoiding institutional stigma. Lancet 2004;363:1147-54.