Kernikterus og sulfamethizolbehandling

Bjerre & Ebbesens artikel om genoptræden af kernikterus hos nyfødte i Danmark [1] var tankevækkende, fordi den kommer et år efter, at Institut for Rationel Farmakoterapis meddelelsesblad Rationel Farmakoterapi [2] skrev om medicin til gravide og ammende, at »Ved cystitis kan pivampicillin, pivmecillinam, sulfa og nitrofurantoin anvendes under hele graviditeten. Man har tidligere anbefalet tilbageholdenhed med sulfa i slutningen af graviditeten på grund af en teoretisk risiko for kernikterus, men risikoen herfor er minimal, og der er aldrig beskrevet sikre tilfælde af kernikterus udløst af sulfametizolbehandling«. Dette udsagn var overraskende, da sulfamethizol har en proteinbinding på ca. 85%, og omkring 60% udskilles i urinen inden for fem timer [3], og da både ældre og nyere antibiotikabøger fraråder brugen af sulfapræparater til moderen, da de passerer placenta og kan cirkulere i fosteret i flere dage til uger og konkurrerer med bilirubinbindingen til albumin, så koncentrationen af frit (ukonjugeret) plasmabilirubin øges med risiko for kernikterus. Både tragiske kliniske erfaringer og dyreforsøg viste i 1950'erne og 1960'erne, at sulfonamider kunne forårsage kernikterus hos nyfødte [4], og siden har advarslerne i bl.a. antibiotikabøger formentlig medført, at brug af sulfonamider til gravide i sidste trimester og til nyfødte minimeredes, så der, som Rationel Farmakoterapi skriver, »aldrig er beskrevet sikre tilfælde af kernikterus udløst af sulfametizolbehandling«. På min forespørgsel til Institut for Rationel Farmakoterapi om grunden til den ændrede anbefaling, henvistes til et dansk observationelt kohorte- og casekontrolstudie 5, som ved gennemgang af data fra alle fødsler i Nordjylland i perioden 1991-2001 havde undersøgt bivirkninger ved 4.004 behandlinger med sulfamethizol under svangerskabet. Blandt de 40 kvinder, der havde fået sulfamethizol inden for de sidste to uger før fødslen, var der en øget odds-ratio for neonatal ikterus på 3,89, som dog reduceredes til 1,14, når der korrigeredes for gestationsalder o.a.

De øvrige bivirkninger, der analyseredes, var aborter, dødsfødsel, for tidlig fødsel, fødselsvægt og misdannelser. Da arbejdets statistiske styrke på de 40 fødsler med ikterus nok er begrænset og da lettere neurotoksiske skader forårsaget af bilirubin måske ikke blev erkendt eller undersøgt i dette observationelle studie [5], efterlod den nye anbefaling af sulfamethizol til gravide i Rationel Farmakoterapi [2] en usiKkerhed, som jeg vil bede Bjerre & Ebbesen kommentere på baggrund af deres artikel [1].