Kiropraktik af spædbarnskolik – evidensbaseret behandling eller hokuspokus?

På dr.dk kunne man den 30. maj læse, at mere end hvert femte danske spædbarn, det vil sige ca. 13.000 nulårige, årligt kommer til kiropraktor, og at antallet af danske spædbørn, der får kiropraktisk behandling, er tredoblet siden 2007 [1]. I langt de fleste tilfælde er årsagen spædbarnskolik.

Da spædbarnskolik rammer ca. hvert femte barn, må det konkluderes, at en meget stor andel af danske kolikbørn kommer til behandling hos en kiropraktor. Kiropraktorer har i Danmark siden 1991 henhørt under autoriserede sundhedspersoner, og der gives offentlig tilskud til kiropraktisk behandling.

Smerter i bevægeapparatet

Det store spørgsmål er så, om kiropraktisk behandling virker på spædbarnskolik, og om forældrene og det offentlige får noget for pengene? Til det svarer formanden for Dansk Kiropraktor Forening, Lone Kousgaard Jørgensen: »Hvis gråden skyldes problemer med bevægeapparatet, kan en kiropraktor som regel hjælpe«. Hun advokerer for, at der gives større offentligt tilskud til kiropraktorbehandling, så økonomisk dårligt stillede familier også har råd.

Kiropraktor og ph.d. Lise Hestbæk fra Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik ved Syddansk Universitet har siden 2015 arbejdet på et forskningsprojekt, hvor man undersøger effekten af kiropraktik hos 200 kolikbørn i alderen 2-14 uger. Inden resultaterne fra undersøgelsen foreligger, konkluderer Lise Hestbæk, at »tvivlen om effekten ved kiropraktisk behandling bør komme børnene til gode, fordi de undersøgelser, der er – små eller ej – peger i retning af, at der er god effekt. Og der er ingen andre behandlinger, der har dokumenteret effekt på grædende spædbørn. Det er klart, at hvis der var et evidensbaseret alternativ, skulle vi selvfølgelig benytte os af det først. Men det er der ikke. Desuden er der aldrig blevet rapporteret om bivirkninger ved behandling af spædbørn«.

Hun tilråder som rettesnor, at spædbarnsforældre henvender sig til en kiropraktor, når barnet har haft 1-2 uger med uforklarlig gråd.

En række spørgsmål

Der melder sig en række spørgsmål, for er det rigtigt, at: 1) Spædbarnskolik skyldes problemer og smerter i bevægeapparatet, 2) den eksisterende forskning peger på en god effekt af kiropraktisk behandling af spædbarnskolik, 3) der aldrig er blevet rapporteret om bivirkninger ved kiropraktisk behandling af spædbørn, 4) der ikke findes andre behandlinger med dokumenteret effekt på grædende spædbørn, og 5) kiropraktorer har den nødvendige faglige ekspertise til at diagnosticere, udelukke og behandle tilstande og sygdomme, der medfører kolikagtig gråd hos spædbørn?

Ad. 1) Ifølge den oprindelige definition fra 1954 kan diagnosen spædbarnskolik stilles, når et i øvrigt raskt spædbarn har haft episoder med gråd mere end tre timer om dagen mere end tre dage om ugen i mindst tre uger. Kolik er lige hyppigt hos de to køn og lige så hyppigt hos børn, der er ernæret med modermælk, som hos børn, der er ernæret med modermælkserstatning. Det er en selvlimiterende tilstand, som typisk begynder i tougersalderen, og i næsten alle tilfælde er overstået inden firemånedersalderen. Hyppigheden falder næsten eksponentielt fra 17-25% i seksugers alderen til 11% i 8-9-ugersalderen og 0,6% i 10-12-ugersalderen [2]. Der er aldrig fundet holdepunkter for skadelige virkninger på længere sigt. 65 år efter definitionen er der stadig ikke klarhed over årsagen til spædbarnskolik. De fleste forfattere peger på multifaktoriel ætiologi, men stigende evidens støtter den blandt læger hidtil dominerende antagelse, at børnenes gråd i al væsentlighed skyldes mavesmerter udløst af en øget mængde luft i tarmene. Hvor man tidligere har antaget, at dette skyldtes dårlig spiseteknik med resulterende aerofagi, går evidensen nu i retning af en ændret intestinal bakteriesammensætning med en overvægt af gasproducerende bakterier. Yderligere er der hos kolikbørn påvist øget tarmpermeabilitet og intestinal inflammation. Der findes ingen evidens, som peger i retning af, at spædbarnskolik skyldes forhold i bevægeapparatet.

Placeboeffekt

Ad. 2) Det er velkendt, at placeboeffekten af mange former for behandling af spædbarnskolik er høj, i nogle undersøgelser helt op til 50%. I en Cochranemetaanalyse fra 2012, hvor man vurderede effekten af kiropraktik og anden manipulationsbehandling af spædbarnskolik, fandt man ingen effekt af behandlingen i undersøgelser med forældreblinding, det vil sige undersøgelser, hvor forældrene ikke vidste, om barnet havde fået behandling eller ej [3]. En opdateret metaanalyse fra 2017 kom til samme konklusion [4]. Der findes således ingen evidens for effekten af kiropraktisk behandling ved spædbarnskolik. Den høje placeboeffekt og koliks naturhistorie med et kraftigt spontant fald i symptomerne over kort tid leder ofte til den fejlslutning hos både forældre og behandlere, at en given behandling har virkning, især hvis den, som typisk er for et kiropraktisk behandlingsforløb, strækker sig over flere uger.

Ad. 3) Adskillige undersøgelser har rapporteret om bivirkninger ved kiropraktisk behandling af spædbørn [4], og der kendes til i hvert fald to dødsfald efter spinal manipulation i halsregionen, henholdsvis et tysk og et hollandsk barn, som begge var tre måneder gamle.

Ad. 4) Der er stigende og efterhånden overbevisende evidens for effekten af behandling med mælkesyrebakterien Lactobacillus reuteri hos ammede kolikbørn. En metaanalyse med 345 kolikbørn fra fire dobbeltblindede, randomiserede, placebokontrollerede undersøgelser, hvoraf tre kun var med ammede børn, viste signifikant effekt af oral behandling med Lactobacillus reuteri på gråd og uro efter både syv, 14 og 21 dage [5]. Ingen af undersøgelserne rapporterede om bivirkninger. Effekten ser ud til primært at bero på en ændring af den intestinale bakteriesammensætning i retning af færre gasproducerende bakterier. Der mangler undersøgelser af effekten på ikkeammede kolikbørn.

Udelukkelsesdiagnose

Ad. 5) Spædbarnskolik er en udelukkelsesdiagnose, som kræver udelukkelse af behandlingskrævende organisk sygdom. Forskningen viser samstemmende, at et af de væsentligste og mest virksomme elementer i varetagelsen af spædbarnskolik består i beroligelse af forældrene mht. den gode prognose og forsikring om, at barnet ikke fejler noget alvorligt. Kiropraktorer har ikke faglig ekspertise i diagnostik og behandling af eller information om sygdomme hos spædbørn, og spædbørn, hvor man har mistanke om kolik, bør derfor altid først undersøges af en læge.

Gennem snart 20 år som praktiserende speciallæge i pædiatri har jeg set mere end 100 kolikbørn om året. Jeg oplever i stigende grad forældre, som har søgt behandling hos en kiropraktor, før de kommer hos mig eller hos egen læge. Og jeg oplever i stigende grad forældre, som er frustrerede og skuffede over, at den behandlingseffekt, som kiropraktorerne lovede dem, ikke viser sig, selvom de har brugt meget tid og mange penge på behandlingerne. En del forældre oplyser, at barnet græd endnu mere i timerne og dagene efter behandlingerne.

Skævhed?

Forældrene får typisk at vide af kiropraktoren, at »en hvirvel har forskudt sig«, »nakken er skæv«, »nakken er låst«, »ryggen er skæv«, »bækkenet er låst«, »hoften er låst«, men ved undersøgelse af børnene er det aldrig lykkedes mig at finde tegn på noget af det påståede.

Jeg har mange gange oplevet, at skeptiske forældre er blevet mødt af kiropraktoren med forslag om et røntgenbillede, hvor kiropraktoren så påstår, at noget er skævt eller har forskudt sig. Flere gange har jeg præsenteret sådanne billeder for røntgenoverlægerne på det lokale sygehus, og hver gang har de beskrevet dem som normale.

Kun en enkelt gang har jeg oplevet et forældrepar fortælle, at en kiropraktor sagde fra med henvisning til, at kiropraktisk behandling ikke har nogen dokumenteret effekt på spædbarnskolik.

Til artiklen på dr.dk udtalte direktør for Nordisk Cochrane Center Karsten Juhl Jørgensen: »Som samfund kan vi godt sætte spørgsmålstegn ved, om vi skal betale for en behandling, hvor vi ikke har evidens for, at den virker«.

Jeg er meget enig.