Klager og erstatningskrav lærer os allerede meget om patientsikkerhed

Lægeforeningens netop afholdte årsmøde gav os igen en anledning til at diskutere, hvordan vi kan bruge data om fejl og patientklager til at forbedre patientsikkerheden. Diskussionen er kærkommen, for vi kan blive meget bedre til at udnytte eksisterende data til at forebygge fejl, der potentielt kan ramme den næste patient, som træder ind ad døren til sundhedsvæsenet.

Debatten i fagkredse og blandt politikere har en tendens til at kredse mest om, hvad vi kan lære af de alvorlige utilsigtede hændelser (UTH'er), som rapporteres. Forklaringen ligger ligefor. For da Danmark i 2003 blev det første land i verden til at indføre en lov om patientsikkerhed, var formålet at forebygge fejl og skader (UTH’er), når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Det fremgår specifikt af loven, at regionsrådet og kommunalbestyrelsen i de fem regioner modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om UTH’er til brug for at forbedre patientsikkerheden.

Set fra min position som risikomanager på Rigshospitalet er det dog uhensigtsmæssig, i sidste ende for patienterne, hvis debatten ikke bliver mere nuanceret. For vores læringsproces rækker en del dybere, og vi gør os store anstrengelser for at lære af alle kilder, der omhandler uhensigtsmæssigheder, skader og klager, som kan relatere sig til patientsikkerhed.

Specialistreglen lærer os meget

Foruden UTH’er findes der tre andre hovedkilder, som kan danne grundlag for vores læringsproces i arbejdet med patientsikkerhed: 1) erstatningssager, 2) forløbsklagesager og 3) disciplinærsager. Vores erfaring er, at det primært er de to førstnævnte kilder, som er brugbare i læringsprocessen.

Disciplinærsagerne behandles af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Selvom vi får indsigt i tilfælde, hvor sundhedspersoner eller virksomheder bryder loven, så har det indtil nu vist sig vanskeligt at tegne nogle mønstre, der kan hjælpe os med at forbedre patientsikkerheden med udgangspunkt i disciplinærsagerne.

I stedet har det vist sig, at erstatningssagerne er værdifulde kilder til læring. Enheden for Kvalitet og Patientsikkerhed, Rigshospitalet, har i en analyse gennemgået 680 rejste erstatningssager for at vurdere, hvor meget læring om patientsikkerhed, der kan uddrages af disse sager. Grundlaget for analysen er loven om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Ifølge paragraf 20 fremgår det, at der ydes erstatning til patienterne ud fra en række kriterier, der hver især giver et os fingerpeg om, hvor vi kan forbedre patientsikkerheden. Kriterierne dækker:

1)At skaden ville kunne være undgået, hvis patienten var blevet behandlet efter erfaren specialist.

2)Fejl i udstyr og apparatur.

3)Andre behandlingsteknikker- eller metoder, som ville kunne have forhindret fejlen.

4)Hvis patienten oplever uforudsete skader, som var mere omfattende, end patienten med rimelighed må forventes at skulle tåle efter en given undersøgelse eller behandling.

I henhold til samme lov gives også erstatning, hvis forsøgspersoner eller donorer får en skade forårsaget af et forsøg eller udtagelse af f.eks. væv. Samtidig er der også mulighed for erstatning, hvis en patient oplever lægemiddelskader, der rækker udover de beskrevne og kendte, mulige bivirkninger.

Det fremgår af analysen, at særligt specialistreglen (punkt 1) er et velvalgt fokusområde, hvis vi skal lære noget om patientsikkerhed.

Ud af de 680 rejste erstatningssager blev 39% anerkendt, og heraf blev 51 (26%) anerkendt på grundlag af specialistreglen. Vi kunne også se endnu mere specifikt på fordelingen af specialer, og her fremgår det, at det er inden for neurokirurgi og ortopædkirurgi, der er flest afgørelser, hvor patienter får anerkendt erstatninger på baggrund af specialistreglen. Og det er til trods for, at der også forekom mange erstatningskrav fra patienter inden for specialerne klinisk immunologi og oftalmologi.

Gennemgangen af disse sager viser, at vi kan lære af stort set alle afgørelser i erstatningssystemet, fordi det af afgørelsen fremgår, hvilken behandling der forventes at skulle være opfyldt i følge specialistreglen.

Patienternes uindfriede forventninger

Det er dog ikke kun de anerkendte erstatningssager, vi kan blive klogere af. I bunken af afviste sager, som er større end bunken af anerkendte sager, kan vi se, at patienternes uindfriede forventninger er et gennemgående problem. Når man læser de mange sager igennem, er det tydeligt, at disse forventninger ofte er et udtryk for, at patienter kan have en dårlig indsigt i kroppens funktioner, anatomi og i selve sygdommen – og dermed også en manglende forståelse for behandlingsmulighederne.

Patienternes manglende indsigt i, hvor syge de var i forbindelse med en behandling, giver et godt indblik, fordi netop hvor syge de var på behandlingstidspunktet, ofte udgør grundlaget for en anke af afgørelsen. For et eksempel hvis en sygdom ubehandlet vil medføre døden eller svær invaliditet

Når jeg læser sagerne igennem, er mit indtryk, at der kan være en værdi i at se på, om bedre kommunikation mellem patienter og sundhedspersonale kan være med til at løse disse problemstillinger.

Manglende journalisering afsløres i forløbsklager

Den næste værdifulde hovedkilde i vores arbejde med patientsikkerhed er klagesager – eller mere specifikt forløbsklagesager. Ifølge § 1 i bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet behandles forløbsklagesager af Styrelsen for Patientklager.

Af en gennemgang af sager fra denne instans fremgår det tydeligt, at der er et generelt problem med manglende journalføring af væsentlige oplysninger, ikke kun ved journaloptagelse, men også når patienter kontakter hospitalet med væsentlige oplysninger. Samtidig kan vi se, at der er en del sager med manglende fokus på risikoen for tryksår, hvilket er et område, der kræver mere opmærksomhed.

Et tredje nedslagspunkt er kvaliteten af røntgenbilleder. Ligesom i erstatningssager foreligger der en del forløbsklager, hvor det påtales, at røntgenbilleder er af mangelfuld kvalitet, og at forkerte billedvinkler bliver accepteret i behandlingsforløbet.

Det er efterhånden meget veldokumenteret, at utilsigtede hændelser kan hjælpe os med at forbedre patientsikkerheden, og de fleste har flere års erfaring med at anvende UTH’er til at sikre bedre kvalitet i behandlingen. Tiden er derfor moden til, at vi begynder at arbejde systematisk med flere datakilder. Vores erfaring på Rigshospitalet er, at der er en række helt konkrete forbedringer at hente som her beskrevet, hvis vi kigger nuanceret på datamaterialet i de mange erstatnings- og klagesager i det danske sundhedsvæsen.