Klinikken og forskningen - hvor er konflikten?

I forbindelse med diskussionen af fireårsreglen har det været fremført, at »kun få« ph.d.-forløb medfører en egentlig forskningsindsats efterfølgende [1]. Underforstået, at det ikke vil være et tab for de kliniske afdelinger, hvis færre læger vælger at tage en ph.d.-uddannelse, inden de bliver speciallæger.

Forskning og klinik har meget at give hinanden

Jeg er modstander af fireårsreglen - men mit ærinde her er ikke at gå ind i en diskussion af denne regel men at problematisere den holdning til forskning, som jeg har mødt hos nogle af mine kliniske kolleger. I min optik hører ovennævnte argument til i gruppen af argumenter, som fx »vi i den kliniske hverdag (og vores patienter) kan ikke profitere af, at vores lægekolleger har erhvervet forskningserfaring«. Som kliniker, der har tilbragt en del af mit liv med klinisk forskning og derefter »vendte tilbage« til klinikken, har jeg mødt ovenstående argument i forskellige forklædninger. Det provokerer og frustrerer mig, fordi jeg mener, at forskningen og klinikken har meget at give hinanden.

Forskningsaktivitet hører med i »de syv kompetencer« for fremtidens speciallæge - under kompetencen »akademiker« er det anført, at denne »bidrager til udvikling af ny viden«. Jeg har svært ved at se, at der er ret meget andet end forskning, enten egen forskningsaktivitet eller forskningsvejledning, der kan høre under dette punkt. Jeg mener ikke, at alle skal lave lige meget forskning - men nogle, også klinikere, skal udføre forskning.

Kliniker og forsker ligner hinanden

Min grundholdning er desuden, at den gode kliniske læge og den gode forsker ligner hinanden mere, end de fleste tror - og at mange gode forskere derfor har de egenskaber, der skal til for at skabe gode klinikere og omvendt. Både god klinisk praksis og god forskningspraksis kræver nysgerrighed, intuition, systematik, engagement, vedholdenhed, viden, kunnen og endelig et vist mål intelligens.

Den gode kliniker udspørger og undersøger patienten systematisk, men vejledt af sin intuition og erfaring, planlægger et udredningsforløb, baseret på viden om forskellige sygdommes patofysiologi, iværksætter/udfører behandling ud fra en overvejelse om sandsynligheden for, at patienten lider af en given sygdom, og risiko ved samme sygdom - og bliver stædigt ved med at revidere sin tentative diagnose, udrednings- og behandlingsplan under hensyntagen til prøveresultater og patientens kliniske tilstand.

Den gode forsker stiller tilsvarende et relevant spørgsmål og formulerer en hypotese, baseret på sin egen og andreserfaring inden for det givne felt, bruger sin metodologiske viden til at planlægge et eksperiment med henblik på at teste hypotesen, bruger sin tekniske kunnen til at indsamle data på systematisk og reproducerbar vis, analyserer dem, formulerer en bæredygtig konklusion baseret på sine resultater - og fortsætter så med at besvare det næste spørgs-mål, ikke sjældent et, der er udsprunget af det første eksperiment.

Både kliniker og forsker skal endvidere være i stand til på samme tid at lade sig vejlede af deres intuition og erfaring til at formulere en hypotese eller tentativ diagnose - og til at distancere sig nok fra deres egen primære hypotese/diagnose til at være villig til at forsøge at afkræfte den - forskeren ved at designe sit eksperiment fornuftigt, klinikeren ved at teste for differentialdiagnoser.

Hvordan kan det så være, at en ph.d.-uddannelse ikke fører til nogen videre forskningsaktivitet efterfølgende, hvis den gode forsker og den gode kliniker nu ligner hinanden så meget? Tja, det kunne jo være, at de forskeruddannede læger efterfølgende finder ud af, at den kliniske hverdag giver dem den samme udfordring og tilfredsstillelse som forskningsaktiviteten - og at de derfor vælger at bruge de erhvervede evner i klinikken. Det vil ikke nødvendigvis kunne måles i en øget publikationsaktivitet, selv om det vil være til gavn for patienterne. Selv hvis ph.d.-graden blev erhvervet med meritering for øje, vil jeg hævde at den systematiske træning i hypotesetestning kommer den senere kliniske aktivitet til gode.

»Her går det jo meget godt«

Det kunne også være, at den kliniske hverdag ikke levner forskertalenterne plads til at videreføre deres forskning. I den forbindelse vil jeg lidt groft påstå, at argumenter som »vi har ikke gavn af ph.d.er på vores afdeling« eller »ph.d.er forsker ikke efter erhvervet grad« let kunne gå hen og blive en selvopfyldende profeti: Afdelingerne luller sig selv ind i en forestilling om, at »her går det jo meget godt« og signalerer til de unge forskere, at »I skal ikke komme og tro, at I kan bidrage med noget«. I en sådan demotiverende atmosfære er det vel ikke så underligt, hvis man mister gejsten.

Det kan være dyrt at være fattig

Tilsvarende kan det tænkes, at der simpelt hen er så travlt på de kliniske afdelinger, at man ikke mener at kunne afsætte tid til, at nogle af lægerne bruger noget af deres tid på forskning og dermed på at indhente ny viden. Tillad mig at analogisere med den vittighedstegning, hvor 12 stenaldermænd er travlt beskæftiget med at slæbe en kærre med firkantede hjul hen over terrænet. Den ene af dem siger til en trettende stenaldermand: »Vi har altså ikke tid lige nu!« Denne trettende mand står med et rundt hjul ... Det kan være dyrt at være fattig, også for patienterne!

Det har været nævnt, at ph.d.-forløbene, ud over de rent prægraduate forløb, først bør afholdes efter erhvervelse af speciallægekompetencen for at styrke forskningsaktiviteten på afdelingerne. Forskningen er imidlertid, som så mange andre aktiviteter, afhængig af kunne rekruttere og »forme« sine talenter, mens de endnu er relativt unge og entusiastiske. Jeg har intet imod at rekruttere (også) nyuddannede speciallæger til forskning - men det er ikke mit indtryk, at den største forskningslyst eller det mest indlysende forskningstalent pludselig opstår hos de nybagte speciallæger, og jeg tvivler på, at en hurtigere, mere målrettet speciallægeuddannelse vil ændre meget herpå.

Konklusion: De forskeruddannede læger kan være en gave til den kliniske hverdag - som de kliniske læger kan være en gave til forskningen. Giv dem rum til at udfolde sig!