Kognitiv terapi - eller?

Interessekonflikter: ingen

Psykologer skal ikke blande sig i lægers arbejde. Det er vel en ganske god pointe. Det er vel derfor en lige så god pointe, at læger heller ikke skal blande sig i psykologers arbejde.

Alligevel oplever jeg som psykolog tit, at en klient fortæller mig: Min læge siger, at jeg skal sikre mig, at du benytter kognitiv terapi.

Men er det ikke psykologen, der via sin faglighed skal vurdere, hvilken behandlingsform der er den mest egnede? I nogle situationer vil det for mange psykologer faktisk være noget kognitivt. I andre situationer vil det være en anden eller tredje tilgang - eller en kombination. På samme måde som penicillin er glimrende til visse lidelser, men ikke brugbart til alt.

Bag denne forvirring ligger, hvad jeg kunne kalde evidensspøgelset, eller groft sagt: Alle tiders salgstrick, som bl.a. nogle læger af bedste mening har taget til sig.

Uden at gå helt ind på det enorme område, der hedder evidens og terapi, vil jeg pege på nogle problemer, hvis man fremhæver kognitiv terapi på bekostning af andre terapiformer.

For det første er kognitiv terapi mange ting. Det er langtfra en entydig behandlingsform, der ved hjælp af en evidensbaseret manual virker ens i alle psykologers »hænder« og over for alle personer. Der er således flere forskellige retninger (eller bølger) inden for kognitiv terapi. De første har op til 50 år på bagen; de seneste hører især det sidste årti til. Så hvilken retning, der tænkes på, når nogle læger anbefaler kognitiv terapi, »fordi det er evidensbaseret«, står som regel hen i det uvisse. Og hvilken retning, en given psykolog måtte bruge, står også mere eller mindre hen i det uvisse. Og det er ikke alle retninger, der er lige godt undersøgt.

For det andet er det værd at huske på, at den forskning i kognitiv terapi, som har vist gode resultater, ikke handler om, at kognitiv terapi er bedre end andre terapiformer. Det viser kun, at man har påvist positiv effekt ved kognitiv terapi. Så derfor viser det også kun, at andre terapiformer ikke er undersøgt tilstrækkeligt (om overhovedet). I det ligger også, at andre terapiformer faktisk i nogle situationer kan tænkes at virke langt bedre - og med længerevarende effekt. Hvad netop mange psykologer har erfaring for.

For det tredje har forskning i høj grad været inde på, at det er selve psykologen og relationen mellem klient og psykolog, der er det mest virksomme ved terapi - uanset terapeutisk retning.

Men bortset fra det er det vel stadig en god pointe, at læger skal tage sig af det lægefaglige, og psykologer skal tage sig af det psykologiske. Lyder det netop ikke som god gammeldags sund fornuft?

> Svar:

Professor Nicole K. Rosenberg, Klinik for OCD og Angstlidelser, Aarhus Universitetshospital. E-mail: nicorose@rm.dk

Interessekonflikter: ingen

Det har siden 1940'erne stået klart, at fagpersoners kliniske indtryk og overbevisning om en metodes fortræffelighed er et utilstrækkeligt grundlag for at vurdere dennes effekt.

I 2005 vedtog den amerikanske psykologforening (APA) en politik for evidensbaseret psykologisk praksis. Denne defineres som integration af den bedste, tilgængelige forskning og klinisk ekspertise under hensyntagen til patientkarakteristika, kultur og præferencer. Dansk Psykologforening har med udgangspunkt i APA's politik udarbejdet en lignende erklæring, der ikke efterlader tvivl om, at psykologers kontakt med en patient i alle faser bør være forskningsbaseret [1].

Den kognitivt adfærdsterapeutiske retning har udviklet sig gennem de sidste 50 år og bliver løbende vurderet i randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Der har gennem årtier været evidens for effekt af denne terapiform ved angstlidelser og ved depression, hvor interpersonel psykoterapi også har effekt - se f.eks. [2, 3]. Disse bør derfor være psykoterapeutisk førstevalg. Ved vedvarende behandlingsresistens er det selvfølgelig nødvendigt at afprøve andre metoder, baseret på empirisk funderet viden om lidelsernes psykopatologi.

Det må på den ene side være den enkelte faggruppes ansvar at sikre, at der arbejdes evidensbaseret. På den anden side er det et fælles sundhedspolitisk anliggende, der gælder såvel psykologisk som psykiatrisk og almenlægelig behandling. Tilgængelige referenceprogrammer omfatter da også såvel medikamentel som psykologisk behandling og anvender en fælles evidenskodeks [2-4]. Ligesom en læge kan læse sig til, at kognitiv adfærdsterapi bør anvendes som førstevalg ved en række psykiske lidelser, kan en psykolog sætte sig ind i, hvordan medikamentel behandling bør tilrettelægges. Følgelig kan alle parter også fortælle deres patienter, hvilket behandlingstiltag der bør være førstevalg hos dem selv og hos de andre fagpersoner. Hvis psykologen er uenig med lægen - eller omvendt - må han forklare sin patient hvorfor og begrunde sit alternative valg af behandling.